Alerta sobre la analgesia postoperatoria con morfina en ancianos

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SENSAREn España, hay más de 2 millones de personas mayores de 80 años. Los ancianos cada vez se operan más en comparación con otros grupos de edad (4 veces más) y de procedimientos más agresivos, y por tanto más dolorosos. Esta tendencia aumentará en los años venideros por un aumento tanto de la población como de la esperanza de vida de en los países desarrollados.  Por otra parte, los ancianos son excluidos tradicionalmente de los ensayos clínicos y trabajos sobre fármacos, con lo que muchas de las conclusiones obtenidas difícilmente son extrapolables a tal grupo.
Los ancianos se caracterizan, básicamente, por presentar enfermedades crónicas, una disminución de su reserva funcional y por la pérdida en la eficacia del mantenimiento de la homeostasis en condiciones adversas. Son más sensibles a los efectos tanto terapéuticos como adversos de benzodiacepinas y opiáceos: presentan menos receptores tisulares y menor afinidad de los mismos por los neurotransmisores implicados, por lo que el ortostatismo, delirio o sedación, aparece con más frecuencia en comparación con los pacientes más jóvenes.

Con la edad, ocurren una serie de cambios fisiológicos que hace posible la aparición de múltiples efectos secundarios e indeseables tras el empleo de morfina. Un descenso en el primer paso intestinal y/o en la extracción hepática, aumenta la biodisponibilidad de este fármaco.  El descenso en la masa corporal y en el agua corporal total, el aumento en la cantidad de tejido graso y la disminución de la albúmina plasmática, hacen que la distribución y eliminación de un fármaco hidrosoluble (la morfina), se altere en presencia de un menor volumen de distribución. La vida media de eliminación de la morfina llega a 4,5 horas en los ancianos, frente a las 2,9 horas de los pacientes más jóvenes (más acumulo en el compartimento periférico, en detrimento de un disminuido fisiológicamente, compartimento central). Por otra parte, el metabolito activo de la morfina (con mayor potencia sedante y analgésica),  morfina-6-glucurónido, se acumula más en pacientes ancianos cuya función renal esta claramente disminuida por descenso del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular.
La evaluación del dolor agudo postoperatorio (DAP) en pacientes mayores, donde coexisten otras condiciones (depresión, deterioro cognitivo, visual o auditivo, aislamiento social y/o familiar etc.) mediante las escalas comúnmente empleadas (analógica, numérica, verbal) produce un alto porcentaje de errores en lo que en la estimación de su intensidad se refiere (a la baja casi siempre). Esto se traduce en un  tratamiento insuficiente en la mayor parte de los casos. La aparición de delirio postoperatorio puede verse aumentada en esta franja de edad, si no se trata correctamente el DAP, y más si concurren otras circunstancias como anemia, retención urinaria o hipoxia.
Parece que en estas primeras horas, cuando más dolor se experimenta y cuando más morfina se prescribe, estas consideraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, no son tan relevantes como lo puedan ser en las posteriores 24 horas. Las dosis de morfina administradas y la tasa de efectos secundarios no mostró diferencias entre dos grupos a estudio (jóvenes y ancianos) en lo que se refiere a las primeras horas postoperatorias. Sin embargo, es posible que la dosis y modo de administración de morfina si deba ser modificada o ajustada a la edad en el período postoperatorio “tardío”, donde las diferencias en distribución, metabolismo y eliminación de la morfina si se ven afectadas por la edad por cuestiones farmacocinéticas y farmacodinámicas.
Los casos de depresión respiratoria asociados al tratamiento con opioides en sistemas de PCA, y con pautas lógicas, no parecen tener una correlación directa con la edad del paciente y sí con otras variables como la cantidad de fentanilo intraoperatorio administrado. En Reanimación, donde concurren una serie de situaciones que hacen más difícil esta eventualidad es menos frecuente su aparición: ambiente caracterizado por múltiples estímulos visuales y sonoros, dolor intenso que antagoniza la potencial depresión asociada a los opiáceos, monitorización estricta…Por el contrario, en la planta de hospitalización, con el descanso del paciente y la menor vigilancia  son más frecuentes los episodios de bradipnea o sedación excesiva.
Con respecto a la edad, según Aubrun, existen diferencias en cuanto al sexo en lo que se refiere a percepción del dolor y requerimientos de opiáceos para su control. Las mujeres experimentan más dolor en el postoperatorio inmediato (VAS inicial mayor) y requieren más morfina para su control (hasta un 10% más en comparación con los varones). Sin embargo, estas diferencias desaparecen en pacientes mayores de 75 años.
En un trabajo clásico de Macintyre, llevado a cabo en más de 1000 pacientes, se concluyó que el mejor predictor de las necesidades de morfina en PCA para tratamiento del DAP en las primeras 24 horas, fue la edad y no el sexo o el peso. Una estimación “grosera” de las necesidades de morfina en estas primeras horas podría obtenerse de la siguiente fórmula:
(100 – edad = mg de morfina/24 h)
La Sociedad Española de Dolor (SED), teniendo en cuenta todas las consideraciones previas en cuanto a farmacocinética y farmacodinamia, recomienda empezar con la mitad de la dosis por kg. de peso y posteriormente valorar subir o bajar la misma en función de la respuesta.

PUNTOS CLAVE:
•    Los ancianos experimentan dolor, y éste ha de ser tratado.
•    El éxito de las técnicas de PCA, se basa en la correcta elección del candidato. No todos los ancianos pueden beneficiarse de tal modo analgésico.
•    En las primeras horas del p.o., los requerimientos analgésicos de los ancianos no se ven influidos en gran manera por condicionantes farmacocinéticos y farmacodinámicos: es momento de titular la dosis de morfina a base bolos e infusión continua y ser generosos con las dosis.
•    En la planta de hospitalización,  hay dos circunstancias que no pueden olvidarse. No hay una vigilancia estrecha ni una monitorización que avise de una posible sobredosificación a opioides.  Es ahora cuando los problemas derivados de la especial fisiología del anciano pueden aparecer. Quizás sea oportuno dosificar de un modo más prudente (solo PCA, suprimir la infusión continua o reducir al máximo su concentración, asociar AINES).

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1.    The elderly patient and postoperative pain treatment. Aubrun F y  Marmion F. Best Practice Research Clinical Anesthesiology. 2007: 21 (1); 109-127.
2.    The frequency and timing of respiratory depression in 1524 postoperative patients treated with systemic or neuroaxial morphine. Shapiro A y col. J Clin Anesthesia. 2005; 17: 537-542.
3.    Sex and age related differences in morphine requirements for postoperative pain relief. Aubrun F y col. Anesthesiology 2005; 103: 156-160.
4.    Postoperative titration of intravenous morphine in the elderly patient. Aubrun F. y col. Anesthesiology 2002; 96: 17-23.
5.    Age is the best predictor for postoperative morphine requirements. Macintyre PE y Jarvis DA. Pain 1996: 64(2); 357-364.
6.    Protocolos mediante sistemas de PCA. Castro F. VII Reunión de la S.E.D. Valencia 2004

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