Alerta sobre errores asociados a la trasfusión sanguínea

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Autor: Antonio González. HU Fundación Alcorcón. Junio 2008

Primum non noccere.

Mientras que las enfermedades infecciosas asociadas a la transfusión sanguínea continúan siendo el foco de atención de la medicina transfusional, con la incorporación de nuevos microorganismos cuyo contagio ya ha sido documentado en la literatura (priones de la variante humana de la enfermedad de Creutfeld-Jakob), pocos avances se han hecho en las últimas décadas con el fin de disminuir los errores asociados a la propia transfusión. Un análisis somero de la reciente literatura científica muestra que la cifra de reacciones transfusionales por incompatibilidad AB 0, prácticamente no ha cambiado en las últimas décadas, pese a las medidas adoptadas en los últimos años principalmente en forma de sistemas de hemovigilancia. Se está consiguiendo poco a poco una “sangre segura”, pero el objetivo de conseguir una “transfusión segura”, parece que queda muy lejos todavía.

En las últimas décadas se han dedicado muchos recursos y esfuerzos para conseguir hemoderivados más seguros y eficaces (mejor selección de donantes, cribaje de enfermedades infecciosas, leucodeplección…), pero las cifras demuestran que poco se ha hecho en otros aspectos relacionados con eventos no infecciosos y con el propio acto transfusional, principalmente con la administración de sangre al paciente equivocado.
Los errores asociados a la transfusión sanguínea (TS) se publican y comunican en menor medida que las complicaciones infecciosas o inmunológicas propias de la administración de hemoderivados. Por ello, se han creado varios sistemas de hemovigilancia en países de nuestro entorno (SHOT- Serious Hazards of Transfusion- en Reino Unido, el “SANGUIS group” belga, el “New York State Department of Health mandatory reporting program of transfusion-related incidents, accidents and errors” y el Sistema Francés de Hemovigilancia) donde comunicar, registrar y analizar todos los efectos no deseados o inesperados derivados de la transfusión de los diferentes componentes sanguíneos. La hemovigilancia cubre toda la cadena transfusional, ya que los incidentes pueden aparecer en cualquier peldaño comenzando por la selección del donante, extracción de la muestra, el procesamiento y análisis de la misma y finalmente el propio momento de la transfusión. Estos sistemas reciben información no sólo de los efectos adversos, graves y catastróficos detectados tras la TS, sino también, y quizás esto es más importante, de todos los errores e incidentes sin consecuencias clínicas para el enfermo, los cuales dan una medida muy exacta del nivel de seguridad en el que nos movemos, delatando los puntos más débiles del circuito transfusional.
Se ha demostrado que el error humano se encuentra en casi un 50% de los casos de incidentes críticos relacionados con la TS mientras que la otra mitad se deben a problemas técnicos u organizativos del sistema. De los informes del grupo británico SHOT, se deduce que los errores administrativos que pueden llevar a una incompatibilidad AB 0 con el resultado de muerte, son mucho más plausibles que la transmisión de una enfermedad viral. De hecho, la mitad de los casos recogidos por la iniciativa SHOT, se debieron a la administración de sangre equivocada al paciente. Una extrapolación de los datos estadísticos ya conocidos de incidencia y prevalencia de estas enfermedades transmisibles sirve para ilustrar la cruda realidad del problema: un anestesista de un hospital general o un centro de Trauma que transfunda una media de 500 CH por año, transmitirá una infección por VIH una vez en 1000 años de ejercicio profesional; hepatitis C una vez en 200 años; hepatitis B una vez en 120 años, y lo que resulta más impactante, administrará una unidad equivocada a un paciente equivocado, una vez en 30 años, lo que implica una vez, por lo menos, a lo largo de su vida profesional. Un hospital universitario, con más de 20.000 transfusiones al año, tiene casi asegurado un error transfusional al año, por lo menos.
Los errores se pueden dividir, groseramente, según el lugar donde se produzcan:
a) Fuera del Banco de Sangre (en el transporte de la unidad a transfundir y a pie de cama del enfermo que va a recibir el hemoderivado) ocurren casi en un 85% de los casos por errores administrativos por incorrecta identificación del enfermo o de la unidad a administrar.
b) En el propio Banco de Sangre durante el proceso de recogida de la muestra, preparación de la unidad, etiquetado de la misma, etc.
Más del 50% de los casos recogidos de 1996 a 2001 por los británicos se debieron a “sangre equivocada transfundida”, dejando el resto para problemas eminentemente clínicos (TRALI, infecciones, púrpura, reacciones agudas, EICH…). De 239 incidentes críticos recogidos por el grupo SHOT, llama la atención que el 25% de los casos de debió a problemas relacionados con la correcta identificación del paciente o de la unidad a administrar a pie de cama del enfermo. Transfundir sangre AB 0 incompatible, hoy en día, implica trasladar al paciente a un nivel sanitario propio del siglo XIX, donde se operaba sin anestesia, se diagnosticaba sin pruebas de imagen o se trataban las infecciones sin antibióticos. Las soluciones a tales problemas pasa por soluciones eminentemente técnicas que doten de mayor seguridad al paciente que recibe la transfusión y específicamente en el eslabón que parece más débil: a pie de cama (o de mesa de quirófano). Mientras que en la manufacturación de los concentrados de hematíes o bolsas de plasma interviene la mejor y más reciente tecnología, la comprobación administrativa final antes de administrar el hemoderivado al enfermo, poco ha cambiado en los últimos 50 años. La comprobación visual por un individuo de ciertos números y nombres es todo lo que separa las ventajas terapéuticas del siglo XXI de las terribles consecuencias decimonónicas del error.
Las soluciones para solventar tales problemas son variadas. La más lógica, parece, es sentar la indicación de la TS con criterio: cuanto menos se transfunda, menos probabilidad habrá de cometer un error. Una obviedad, pero muchas de las TS llevadas a cabo en los hospitales no responden a una necesidad clínica del paciente sino que protocolos anticuados, costumbres añejas del hospital y la falta de actualización en determinados temas, rigen en algunos casos la decisión de transfundir y cuanto transfundir (hay muchos centros donde todavía se transfunden los concentrados de hematíes de dos en dos).
Las nuevas tecnologías jugarán un papel destacado en los próximos años: Pulseras con códigos de barras mejorados con respecto a lo que conocemos, “tarjetas inteligentes” leídas por radiofrecuencia, bombas inteligentes de administración de fluidos etc. Sin dudas, la nanotecnología aplicada a las ciencias de la salud, y en especial a la medicina transfusional, parece que ayudará a decidir quien se beneficia o no de una TS. Sensores implantados en lugares clave del organismo proporcionarán información real y actual sobre el estado de oxigenación tisular. Con esta información, la decisión de transfundir se basará en parámetros fisiológicos de transporte de oxígeno local más que en el tradicional y poco riguroso análisis del contenido de hemoglobina en la sangre.
Los cursos de formación y actualización para enfermería y facultativos, las sesiones interdisciplinarias y la puesta en marcha de Sistemas de Comunicación y Análisis de Incidentes son las últimas herramientas que disponemos para llegar a conseguir una seguridad mayor en toda la cadena transfusional.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Reporting near-miss events for transfusion medicine: improving transfusion safety. JL Callum y col. Transfusion 2001; 41: 1204-1211.
2. Emily Cooley lecture 2002: transfusion safety in the hospital. Transfusion 2003; 43: 1190-1199.
3. Increasing transfusion safety by reducing human error. Marconi M. Y col. Curr Opinion Hematol. 2000; 7: 382-386.
4. Human error: The persisting risk of blood transfusion. A report of five cases. J. Krombach y col- Anesth- Analg 2002; 94: 154-157.
5. Sources of preventable errors related to transfusion. R Sharma y col. Vox Sanguinis 2001; 81: 37-41.

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