Alerta sobre confusión de bombas intravenosas y epidurales

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SENSAR

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Se ha comunicado un incidente sin consecuencias para la paciente, en relación con una confusión en la sala de dilatación con las bombas de infusión de Bupivacaina y oxitocina. Al parecer, por un etiquetado erróneo en las bombas, ambas volumétricas de IVAC, el ginecólogo subió la perfusión de Bupivacaina cuando en realidad quería subir la infusión de oxitocina. Recientemente hubo un problema similar cuando en planta se conectó la perfusión epidural a la vía intravenosa y la morfina al catéter epidural. Más antigua, es la administración de sulfato de magnesio por via epidural.

Hasta que en paritorio, todas las bombas sean de PCA, (con lo que posibilidad de confusión se reduce drásticamente) se comparten las bombas IVAC con las perfusiones de oxitocina. La única manera de evitar este tipo de situaciones es que del etiquetado de la bomba se responsabilice el médico que realiza la técnica, no la auxiliar o la matrona. La posibilidad de que al desconectar las perfusiones (intravenosas y epidural) y la posterior reconexión en el paritorio lleve de nuevo al error (línea epidural a la vía IV y viceversa) se puede solucionar etiquetando la parte final del sistema que se conecta al filtro con las pegatinas amarillas que aporta el “set”.

Actulización Enero 2009: En HU Fundación Alcorcón (fuente de la alerta) todas las bombas de epidural son de PCA, es decir físicamente diferentes de las que se usan para las perfusiones intravenosas.

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