Alerta sobre confusión de lado de anestesia regional

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Los errores de lado equivocado, paciente equivocado, procedimiento equivocado (WSPEs) suceden con mayor frecuencia de la que aparenta. Se estima que en EEUU se producen unos 1321 casos al año, aunque la baja tasa de comunicación de dichos eventos hace temer que la cifra real sea, al menos, del doble (1).

En la “ASA CLOSED CLAIMS PROJECT DATABASE” se registraron 54 de un total de 5803 reclamaciones

relacionadas con WSPEs. En 35 de los casos de lugar equivocado había un anestesista presente y la equivocación se descubrió después de la inducción anestésica. Se estimó que una mejor consulta preanestésica hubiera podido evitar 10 de estos casos (1).

Específicamente relacionados con anestesia, el Australian Inncident Monitoring Study (AIMS) registró, en sus primeras 4000 entradas, 252 casos relacionadas con anestesia regional, de los cuales 4 eran lugares equivocados de la misma (2 en ojos y 2 en plexos de extremidades) (2).

Los WSPEs se consideran errores prevenibles

La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) recomienda una serie de pasos para prevenir este tipo de incidentes (3):

1er paso: “Proceso de verificación preoperatorio” que incluye el acceso a la historia clínica y a la documentación que asegure la lateralidad, deteniendo el proceso lo necesario cuando la información sea confusa.

2º paso: “Marcaje” de la lateralidad, dedo… por parte del cirujano responsable mediante una tinta que permanezca hasta después de la preparación quirúrgica. Se debe realizar antes de la llegada a quirófano cuando el paciente está totalmente despierto y realizarse mediante un símbolo (Sí…) puesto en común por el hospital.

3º paso: “Última comprobación” inmediatamente antes de la cirugía realizada independientemente por cirujano, anestesista y enfermera, que incluya la comprobación de identidad mediante nombre y número de historia clínica, procedimiento, lateralidad (incluyendo comprobación visual), posición del paciente, implantes o cualquier equipamiento especial que pueda ser necesario.

Bibliografía recomendada

(1) Seiden SC, Barach P. Wrong-side/wrong-site, wrong-procedure, and wrong-patient adverse events: Are they preventable? Arch.Surg. 2006 Sep;141(9):931-939.

(2) Fox MA, Morris RW, Runciman WB, Paix AD. Crisis management during regional anaesthesia. Qual.Saf.Health.Care. 2005 Jun;14(3):e24.

(3) Michaels RK, Makary MA, Dahab Y, Frassica FJ, Heitmiller E, Rowen LC, et al. Achieving the National Quality Forum’s “Never Events”: prevention of wrong site, wrong procedure, and wrong patient operations. Ann.Surg. 2007 Apr;245(4):526-532.

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