Alerta sobre desconexión de circuito respiratorio

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Un incidente evitable potencialmente mortal

La desconexión del circuito respiratorio es uno de los incidentes anestésicos más frecuentes en los estudios publicados. En los trabajos de Cooper, Kumar y en el análisis de los 2000 primeros incidentes registrados en el estudio AIMS, el incidente aislado más frecuente fue la desconexión del circuito respiratorio durante la ventilación mecánica, representando alrededor de un 8 % del total. Estudios posteriores sobre incidentes relacionados con el equipamiento han encontrado que fugas y malas conexiones en la máquina de anestesia constituyen los problemas más frecuentes.

La desconexión del circuito respiratorio puede deberse al movimiento del paciente, la manipulación quirúrgica, el peso del circuito y la propia elasticidad del circuito que tiende a separar las conexiones ajustadas por fricción.

El circuito respiratorio utilizado en anestesia contiene aproximadamente 10 conexiones, cada una de las cuales es susceptible de sufrir una desconexión. No obstante, la más frecuente es la que se produce entre el tubo endotraqueal y el circuito. En un estudio del grupo ASA Closed-Claims en el que se revisaron 3791 reclamaciones se encontró que 72 estaban relacionadas con problemas en el equipo de suministro de gases anestésicos, y de éstas 25 eran debidas a desconexiones o malas conexiones. Las tres localizaciones especificadas más frecuentes en este estudio fueron entre la salida de gas del ventilador y el circuito respiratorio (9 de 25, 36 %), entre éste y el tubo endotraqueal (4 de 25, 16 %) y en una posición de la rama inspiratoria que permitía la interposición de una válvula de PEEP (3 de 25, 12 %).

La mayoría de los conectores utilizados son cónicos y su acoplamiento debe establecerse con el método de empujar y girar (“push and twist”), siendo el usuario responsable de asegurar la corrección e integridad de las conexiones. Una desconexión no conduce a un daño al paciente si se detecta precozmente. Ahora bien, para que se realice una detección precoz es necesaria una vigilancia constante y la existencia de monitores adecuados con alarmas activadas.

Las consecuencias de una desconexión pueden ser muy graves para el paciente. Un 76 % de todas las reclamaciones relacionadas con problemas en el suministro de gases anestésicos, incluyendo desconexiones o malas conexiones, terminaron en muerte o daño cerebral y una adecuada monitorización podría haber evitado la lesión en el 78 % de los casos .

Dada la frecuencia y las consecuencias potencialmente mortales de este tipo de incidentes, una mayor alerta ante este problema y el análisis de los errores involucrados pueden conducir a una mejoría importante en la seguridad del paciente.

Factores latentes identificados

Un análisis de incidentes identificó los siguientes factores latentes:

  1. Factores relacionados con el paciente: Patología previa compleja (14,2 %).
  2. Factores relacionados con el individuo: Falta de experiencia de alguno de los profesionales que atendió al paciente (14,2 %) y saturación mental (14,2 %).
  3. Factores relacionados con el equipo humano: Ayuda inadecuada (42,8 %) y falta de supervisión (14,2 %).
  4. Factores relacionados con el lugar de trabajo: Fallo en el diseño del equipamiento (14,2 %). Uso inadecuado del equipamiento (57,1 %). Diseño inadecuado de la estructura físico-ambiental (28,5 %).
  5. Factores relacionados con la organización: Error en la cultura de seguridad (57,1 %).

Estrategias para la reducción del riesgo

En el año 1984 el Emergency Care Research Institute (ECRI) estableció en uno de sus Medical Device Safety Reports las siguientes recomendaciones para evitar la desconexión del circuito del paciente:

  1. Proporcionar formación sobre el mecanismo por el que se producen las desconexiones y cómo anticiparse y evitar estos incidentes. Es particularmente importante esta formación en áreas como anestesia, cuidados críticos, etc. La vigilancia es la clave.
  2. En todos los circuitos respiratorios usar monitorización/alarmas que avisen de desconexiones y otros problemas de la vía aérea.
  3. Insistir a los proveedores para que sólo comercialicen componentes de circuitos respiratorios que cumplan con el estándar ASTM F1054-87 de la American Society of Testing and Materials. Además, utilizar conectores que se puedan conectar y desconectar sin dañar al paciente. Cada institución debe estandarizar los accesorios que hayan demostrado ser fáciles de utilizar con el equipamiento existente, debiendo descartarse todos aquellos que se hayan acumulado con el paso de los años.
  4. Utilizar conectores con cierre para conexiones que deban permanecer ajustadas (por ejemplo, mangueras de gas fresco).

Más recientemente, S. Dain en un editorial publicado en 2001 señalaba como claves para evitar catástrofes:

    1. Comprar monitores, circuitos respiratorios y conectores de calidad. Específicamente los conectores deberían cumplir la norma ISO 5356-1:1996 y los circuitos respiratorios la norma ISO 5367:2000. Estos estándares establecen las dimensiones, características funcionales y los métodos para probar la fuerza necesaria para separar los conectores de 15 y 22 mm.
    2. Los materiales reutilizables se deben limpiar adecuadamente de manera que sigan cumpliendo los estándares anteriormente mencionados.
    3. Comprobar el equipamiento antes de su utilización.
    4. Aprovechar al máximo la tecnología de los monitores que permite establecer límites apropiados de alarma.
    5. Vigilar específicamente el riesgo de desconexión durante la administración de la anestesia.

Nuestras recomendaciones

El grupo de comunicación y análisis de incidentes en anestesia de la Hospital Universitario Fundación Alcorcón formula las siguientes recomendaciones para reducir la posibilidad de desconexiones del circuito respiratorio:

  1. Realizar una comprobación del equipamiento antes de su uso, tal como se describe en la lista de comprobación disponible en cada máquina de anestesia. La verificación de la integridad del circuito debe incluir un examen de todas sus conexiones, que han de ajustarse firmemente mediante el método de “empujar y girar”.
  2. La comprobación del tubo endotraqueal debe incluir el ajuste de la pieza de conexión, tal como se especifica en la lista de comprobación y en las recomendaciones del fabricante que aparecen en el etiquetado del tubo.
  3. Una vez finalizada la inducción de la anestesia realizar una última comprobación de todas las conexiones antes de que el cirujano comience a colocar los paños para la intervención.
  4. Siempre que sea posible se debe mantener a la vista todo el circuito respiratorio durante todo el procedimiento. Por tanto, se recomienda la colocación del arco para exponer la parte del circuito respiratorio más próximo al paciente. En este sentido, además, todo episodio de desaturación y/o arritmias debe incluir la inspección visual de todo el circuito para descartar una desconexión como causa del problema.
  5. Establecer unos límites de alarma adecuados y seleccionar el volumen máximo. El fabricante debería ajustar este volumen por defecto para todos los casos, incluso para aquellos que se realizan con posterioridad a una modificación del volumen de las alarmas. De igual modo, el fabricante debería discriminar la alarma de desconexión para que su tono fuese diferente al resto de alarmas.
  6. Puesto que el traslado de un paciente intubado se asocia a un alto riesgo de desconexión, este procedimiento debería estar protocolizado, incluyendo personal mínimo, monitorización necesaria, procedimiento de comunicación, material necesario para el soporte del equipamiento, etc.
  7. Incorporar elementos de seguridad del paciente, y específicamente los riesgos relacionados con la desconexión, al plan de formación de todo el personal de quirófano y reanimación.
  8. Comunicar todos los incidentes relacionados con la desconexión del circuito respiratorio, aunque no tengan consecuencias para el paciente, puesto que el análisis de los mismos es una herramienta valiosa que puede mejorar el aprendizaje en la organización.

Bibliografía

1. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B: Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology 1978; 49: 399-406
2. Kumar V, Barcellos WA, Mehta MP, Carter JG: An analysis of critical incidents in a teaching department for quality assurance. A survey of mishaps during anaesthesia. Anaesthesia 1988; 43: 879-83
3. Webb RK, Currie M, Morgan C, Williamson J, Mackay P, Russell WJ, Runciman WB: The Australian Incident Monitoring Study: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth.Intensive Care 1993; 21: 520-8
4. Fasting S, Gisvold SE: Equipment problems during anaesthesia–are they a quality problem? Br.J Anaesth. 2002; 89: 825-31
5. Dain S: Breathing circuit disconnections: averting catastrophes. Can.J.Anaesth. 2001; 48: 840-3
6. Adams AP: Breathing system disconnections. Br.J Anaesth. 1994; 73: 46-54
7. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW: Adverse respiratory events in anesthesia: A closed claims analysis. Anesthesiology 1990; 72: 828-33
8. Eisenkraft JB: A commentary on anesthesia gas delivery equipment and adverse outcomes. Anesthesiology 1997; 87: 731-3
9. Patient circuit disconnections. Health Devices 1984; 13: 108-10.

Alerta 04/06

Mayo 2006.

A. Bartolomé. Unidad de Anestesia y Reanimación.

HU Fundación Alcorcón

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