Cómo analizar un incidente

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SENSAR

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Introducción

En las últimas décadas la medicina ha pasado de ser simple, poco efectiva pero relativamente segura, a caracterizarse por ser compleja, efectiva pero potencialmente peligrosa. Dentro de esta complejidad de la medicina, el equipamiento ha pasado a ser un miembro más del equipo médico habitual1. Además, el número medio de equipamientos médicos al lado del paciente ha pasado en los últimos años de 7 a 262. Eso ha traído como consecuencia un aumento de los incidentes relacionados con el uso de equipamiento. Para dar una idea de la magnitud del problema de este tipo de incidentes basta señalar algunos datos procedentes de agencias como la Food and Drug Administration (FDA), a la que se comunican alrededor de 80.000 a 100.000 incidentes al año, de los cuales un 30 % tienen que ver con errores del usuario. Al organismo británico equivalente, Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA), se comunican entre 8.000 y 9.000 incidentes cada año (MHRA Device Bulletin 2008/02), de los cuales algo más de un 2 % terminan produciendo la muerte del paciente y un 12-15 % lesiones severas. Los incidentes relacionados con el uso de equipamiento pueden deberse a problemas en el diseño, la fabricación, el mantenimiento, el almacenamiento, la limpieza y la falta de competencia del usuario. En el trienio 2005-2007 el número de incidentes relacionados con problemas de la institución sanitaria o el usuario han descendido hasta llegar a igualarse con los incidentes que entran dentro de la responsabilidad del fabricante (MHRA Device Bulletin 2008/02). Entre agosto de 2006 y febrero de 2007 151 unidades de cuidados intensivos comunicaron al sistema nacional británico de la National Patient Safety Agency (NPSA) un total de 12.084 incidentes, de los cuales 1.021 (8,44 %) correspondieron a incidentes de equipamiento3. Los aparatos que con mayor frecuencia estuvieron implicados fueron las bombas de jeringa y los ventiladores mecánicos. Pues bien, el uso incorrecto por parte del usuario produce lesiones más graves que las debidas a un fallo del equipamiento o un equipamiento defectuoso (p=0.001)3.

Presentamos hoy el análisis de un incidente ocurrido en quirófano y relacionado con el uso del equipamiento utilizado para la realización de una anestesia regional intravenosa.

Comunicación del incidente

Se trataba de una paciente mujer de 60 años, ASA P2, diagnosticada de un síndrome del túnel del carpo y programada para la realización de un destechamiento en régimen de cirugía ambulatoria durante la jornada de tarde. La persona que realiza la comunicación del incidente lo describe así: “Cirugía de tarde sin ingreso, mujer de 60 años para túnel del carpo, se prepara para regional intravenosa, tras colocación de los dos manguitos y empezar el suministro anestésico intravenoso (habían pasado 10 centímetros cúbicos de lidocaína al 0.4% = 40 mg), se produce la pérdida de la isquemia y se para el suministro. Se coloca un manguito único y con isquemia correcta se realiza anestesia local sobre la muñeca y sedación intravenosa, con lo que se lleva a cabo el procedimiento sin más incidencias”.

Además de la descripción, y no olvidemos que la descripción es la parte más importante de la comunicación, tenemos los datos aportados por el comunicador acerca de la causa del incidente, los factores latentes o contribuyentes y las medidas que sugiere para evitar la repetición del incidente. En este caso el comunicador señaló que el error que llevó al incidente era una equivocación en la aplicación de prácticas seguras, explicando que se trataba de una “fuga presente en uno de los dos manguitos de isquemia”. Dentro del apartado de factores latentes eligió de las listas desplegables las siguientes opciones:


-Factores relacionados con el paciente: Ninguno.

-Factores relacionados con el individuo: Prisa.

-Factores relacionados con la tarea: Diseño inadecuado de tareas y procedimientos. Y en el apartado en el que se puede añadir un comentario aparece una frase que parece cortada: “ineficacia en la seguridad del doble manguito para” (sic).

-Factores relacionados con el equipo humano: Ayuda inadecuada o insuficiente. De igual forma, en el apartado de texto libre figura “desidia por parte de celador a la hora de comprobar y asegurar funcionamiento doble manguito”.

-Factores relacionados con el lugar de trabajo: Fallo de funcionamiento de equipamiento. Señala que “se manda el equipo de doble manguito a supervisión para que lo dé de baja”.

-Factores relacionados con la organización: Fallo en la cultura de seguridad.

Finalmente, el comunicador señaló que el incidente no había causado daño al paciente, que la vigilancia había minimizado el impacto del incidente sobre el paciente y establecía como sugerencia para evitar la repetición del incidente “que no falle el manguito doble”.

Análisis del incidente: elementos necesarios

Para la realización del análisis de este incidente relacionado con el uso de un equipamiento deberíamos contar con los siguientes elementos:

1. Comunicación del incidente.

2. Manual del equipamiento implicado.

3. Plan de mantenimiento preventivo del equipamiento en el hospital.

4. Plan de formación del personal que utiliza el equipamiento.

5. Búsqueda en ANESTIC de incidentes similares comunicados en otros hospitales adheridos a SENSAR.

Como vemos no hay ninguna pesquisa destinada a averiguar quiénes estuvieron implicados en el caso, sino a verificar cómo se está realizando el proceso de administración de una anestesia regional intravenosa. El fin último es aprender qué es lo que podemos mejorar en este proceso para que problemas como el comunicado no vuelvan a aparecer y, tan importante como lo anterior, no aparezcan nuevos problemas en otras etapas del mismo proceso.

Análisis del incidente: error activo, tipo y resultado

A partir de la descripción del incidente podemos definir en una frase cuál es el incidente del que se trata –lo que permitirá buscarlo en la base de datos en el futuro: “Fallo aparato de isquemia durante anestesia regional intravenosa”. Aunque no es demasiado importante clasificar el error activo que ha llevado a la aparición del incidente, podemos estar de acuerdo con el comunicador y clasificarlo como una “equivocación en la aplicación de prácticas seguras”, entendida como un error en la detección de una fuga en el manguito de isquemia antes de su utilización por una comprobación deficiente. Podemos clasificar el evento como un incidente al tratarse de una circunstancia que produce, o puede producir, un daño innecesario a un paciente. Pocas dudas hay con respecto a que se trata de un incidente de equipamiento, siendo más discutible con los datos aportados determinar si se corresponde más a un fallo de equipamiento, un error en el uso de equipamiento o un fallo en la comprobación inicial de un equipamiento. Alternativamente clasificaríamos el incidente seleccionando las palabras de una lista que aparece al picar un botón de ayuda, en este caso seleccionaríamos los códigos 30000 Equipamiento y 31600 Material quirúrgico. En cuanto al resultado del incidente, sólo disponemos de la información suministrada por el comunicador, por lo que, dado que no hay contradicción entre la opción que ha elegido de la lista desplegable y su descripción del incidente, estaríamos de acuerdo en señalar que no ha producido un daño al paciente.

Análisis del incidente: factores latentes

Para determinar cuáles son los factores latentes necesitamos seguir considerando la información aportada por el comunicador pero hay que tener además en cuenta algunos elementos que no están en el formulario de comunicación y que son específicos de cada hospital, razón por la que el análisis sólo puede realizarse en el centro en el que se ha producido el incidente. En nuestro hospital disponemos de dos aparatos para la realización de la isquemia arterial (torniquete Zimmer ATS 2000) y puesto que en nuestro centro todos los manuales de los aparatos de quirófano están, o deberían estar, custodiados por la supervisión de enfermería, nos dirigimos a esta instancia para conseguir el manual. Sin embargo, cuando lo solicitamos este documento no pudo ser hallado. En esas circunstancias, consultamos la página web de Zimmer por si pudiésemos descargar una copia del manual, pero sólo pudimos obtener información comercial y un documento Word de una página en el que figuraba un resumen del mantenimiento que necesitaba el aparato. Puestos en contacto con el delegado comercial de la empresa para el hospital, le pedimos que nos facilitase una copia de la guía del usuario, del manual de mantenimiento y, específicamente, de toda aquella documentación en la que figurase información sobre la comprobación necesaria antes de cada uso y el mantenimiento preventivo que el fabricante recomendaba. Una vez con esta documentación en la mano pudimos comprobar que, aunque sencillo, existían unas recomendaciones sobre el mantenimiento preventivo del aparato: calibración de ambos manguitos, principal y secundario, a 50, 250 y 475 mm Hg, comprobación de la alarma de baja presión, test de fuga a 475 mm Hg, sustitución anual de la batería y pruebas de seguridad eléctrica. Sin embargo, este mantenimiento preventivo no estaba incluido en el plan de mantenimiento del hospital, por lo que el torniquete no había recibido en los once años de funcionamiento del hospital más que las reparaciones necesarias para solucionar las averías que hubiera presentado. Nótese que ante un incidente de este tipo el procedimiento habitual hubiera sido precisamente ése:

1. Notificación de la avería a la supervisión de quirófano.

2. Solicitud de reparación del aparato realizada por la supervisión y dirigida a electromedicina.

3. Reparación del aparato y elaboración de un parte de trabajo por parte de electromedicina una vez corregido el problema.

4. Conformidad de la supervisión acerca de la reparación efectuada y nueva puesta en servicio del aparato.

Al realizarse una comunicación de este incidente a un sistema local que mira más allá y busca cuáles son los factores que han llevado a su aparición, se realiza un análisis más amplio:

-Factores relacionados con el paciente: Ninguno.

-Factores relacionados con el individuo: La prisa puede jugar un papel en la actividad quirúrgica extraordinaria en jornada de tarde. Sin embargo, cuando realizamos un análisis nosotros no podemos juzgar la existencia de ningún factor relacionado con el individuo, por lo que hemos de atenernos a lo establecido por el comunicador. En cualquier caso lo que sí podemos hacer, y realizamos en este caso, fue un análisis para determinar si la comunicación de incidentes en estos procedimientos programados en jornada de tarde era mayor que en la jornada ordinaria, no encontrando diferencias estadísticamente significativas.

-Factores relacionados con la tarea: Diseño inadecuado de tareas y procedimientos. Como se explicó más arriba, este equipamiento necesita un mantenimiento preventivo y una comprobación inicial que pudimos constatar que no se realizaba. Dado que el proceso de utilización de un equipamiento debe incluir su mantenimiento y comprobación, podemos concluir que en este caso el procedimiento de realización de una anestesia regional intravenosa está mal diseñado al no incluir un elemento necesario.

-Factores relacionados con el equipo humano: El comunicador seleccionó la opción de “Ayuda inadecuada o insuficiente”, explicando en el apartado de texto libre una “desidia por parte de celador a la hora de comprobar y asegurar funcionamiento doble manguito”. Al igual que en los factores relacionados con el individuo (y esa desidia es de alguna manera un factor individual) en el análisis no podemos establecer juicios con respecto a este punto, por lo que convendríamos en confirmar la elección de una ayuda inadecuada o insuficiente como factor que contribuyó a la producción de este incidente. Pero, dado que se estaba realizando una isquemia para la realización de una anestesia regional intravenosa, el anestesista debió supervisar la correcta realización del procedimiento, por lo que señalaríamos también como factor la falta de supervisión del médico adjunto.

-Factores relacionados con el lugar de trabajo: Al fallo de funcionamiento de equipamiento que señaló el comunicador, podría añadirse (dados los términos utilizados por el comunicador para calificar el uso del equipamiento por el celador) un uso inadecuado de equipamiento, material o medicación.

-Factores relacionados con la organización: Hay un problema en la cultura de seguridad de la organización, puesto que en el pasado se han producido incidentes relacionados con el uso del torniquete de isquemia arterial para la realización de técnicas de anestesia regional intravenosa, sin que la organización haya sido capaz de aprender de ellos. Además, la seguridad del paciente no se ha tenido en cuenta a la hora de diseñar este proceso. Finalmente hay también un problema en la política de formación puesto que no hay una estrategia definida de formación de celadores que incluya el uso de este equipamiento y que no sea la clásica “veo uno, hago uno, enseño uno”, por lo que un celador que se incorpore al hospital puede aprender la realización de una isquemia arterial con doble manguito para la realización de una anestesia regional intravenosa de otro celador con muy escasa experiencia en este campo.

Finalmente anotar que en la búsqueda de incidentes similares compartidos por otros hospitales adheridos a SENSAR encontramos los siguientes incidentes relacionados con torniquetes para la realización de isquemia arterial:

1. Un incidente en el que falló un manguito de isquemia colocado para la realización de una prótesis total de rodilla; el analizador señaló como factores latentes la prisa, la falta de comprobación previa, la presencia de personal sin experiencia y el fallo en la cultura de seguridad. En este caso, el problema fue que no se alcanzó la presión de insuflación indicada en el manguito porque el manómetro tenía un problema de medida, de forma que el cero de presión estaba marcado con un esparadrapo en el valor 150 (otro problema de mantenimiento del equipo).

2. Un incidente en el que se realizó la isquemia y se inyectó el anestésico local para realizar una anestesia regional intravenosa sin haber vaciado previamente el brazo de sangre con la venda de Smarch. El analizador de este incidente señaló la falta de comprobación y un problema de comunicación como factores que llevaron a la aparición de este incidente.

Análisis del incidente: medidas

Las medidas propuestas para evitar la repetición del incidente incluyeron:

1. Reunión con supervisores de enfermería de quirófano para presentar el incidente, solicitar el manual del equipamiento y consultar la formación recibida por los celadores en el manejo de éste.

2. Reunión con comercial de Zimmer para solicitar el manual del equipamiento.

3. Reunión con comercial de Zimmer para recibir el manual del equipamiento.

4. Revisión del manual del torniquete Zimmer ATS 2000 para consultar el mantenimiento preventivo recomendado.

5. Depósito del manual en el despacho de supervisores de enfermería para futuras referencias.

6. Reunión con electromedicina para incluir el equipamiento en el plan de mantenimiento preventivo del hospital.

7. Reunión con supervisores de enfermería de quirófano para incluir la formación de celadores en el uso de este equipamiento.

8. Presentación en sesión a la Unidad de Anestesia.

9. Selección del incidente para compartirlo con todos los hospitales adheridos a SENSAR.

Referencias

(1) Amoore J, Ingram P. Learning from adverse incidents involving medical devices. Nurs Stand 2003; 17(29):41-46.

(2) David Y, Hyman W, Woodruff VD, Howell M. Overcoming barriers to success: collecting medical device incident data. Biomed Instrum Technol 2007; 41(6):471, 473-471, 475.

(3) Thomas AN, Galvin I. Patient safety incidents associated with equipment in critical care: a review of reports to the UK National Patient Safety Agency. Anaesthesia 2008; 63(11):1193-1197.

6 thoughts on “Cómo analizar un incidente

  1. No me ha quedado claro cómo buscar incidentes similares en otros hospitales. ¿Hay que ir uno por uno, o se puede buscar con palabras clave?
    No entiendo bien cómo utilizar la búsqueda normal y la avanzada, ¿hay que rellenar todos los campos…? ¿Qué información me aporta la búsqueda avanzada?
    Muchas gracias por vuestra ayuda.

  2. Entrar como analizador en la aplicación ANESTIC. Puedes hacer la búsqueda a partir de los formularios de comunicación o de los formularios de análisis.
    Búsqueda en los formularios de comunicación:
    Seleccionar la pestaña “Comunicación, revisión y análisis de incidentes”. En la búsqueda normal sólo podemos buscar incidentes por número de comunicación, luego seleccionamos la opción “Cambiar entre búsqueda normal y avanzada” para que aparezca la búsqueda avanzada. No es necesario rellenar todo, utiliza los criterios que se ajusten a lo que buscas: en este caso sólo se introdujo en el campo Texto la palabra “isquemia” y se marcó la casilla “¿Mostrar incidencias de todos los hospitales?” (si no se marca esta casilla sólo buscará en los incidentes comunicados en tu hospital).
    Como he comentado antes la búsqueda normal sólo te permite buscar por número de incidente, algo útil en aquellos casos en los que vas a buscar un incidente concreto cuyo número conoces o un grupo de incidentes (por ejemplo, preparo una sesión con los incidentes números tal a tal, pero generalmente es más útil buscar incidentes entre fechas o que corresponden a determinados procedimientos o incidentes ocurridos en una localización determinada, etc, y todo ello lo haces con la búsqueda avanzada).
    Búsqueda en los formularios de análisis:
    El procedimiento es básicamente el mismo. Seleccionar la pestaña Acceso a análisis de incidentes. Búsqueda avanzada. Elegir cualquier criterio de búsqueda y seleccionar la casilla ¿Mostrar incidencias de todos los hospitales? para que busque en los análisis de todos los hospitales.
    Espero que este comentario haya sido de utilidad.

  3. LLevo casi 3 meses detrás de este artículo, que creo que en el Hospiatl nos sería de mucho interés a los analizadores. Gracias. Asunción Martín

  4. Asunción, acabo de cambiar tus privilegios en la página web de sensar para que puedas acceder a toda la información restringida. De esta forma, podrás acceder a este artículo. Disculpa por las molestias ocasionadas y recibe un saludo. Antonio Bartolomé

  5. Hola Antonio:
    Me llamo Domingo TomásPorta Vales, y soy desde hace poco analizador de incidentes en el Hospital de A Coruña.
    Me gustaría acceder a tu artículo, para como dices, hacerlo mejor.
    Muchas Gracias.
    Saludos

  6. Hola Domingo:
    He cambiado tus privilegios en la página web de sensar. Has pasado a tener el rol de colaborador, con lo que deberías tener acceso al artículo. Si tienes cualquier otro problema no dudes en ponerte en contacto con nosotros. Un saludo.

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