Reducción del riesgo de sobredosis con midazolam intravenoso

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La National Patient Safety Agency, dependiente del NHS británico, publicó en diciembe del pasado 2008 una respuesta rápida ante el acúmulo de incidentes comunicados referentes a sobredosificaciones de midazolam intravenoso en adultos.

Dado que el sistema SENSAR también ha recibido notificaciones similares en hospitales españoles, transcribimos la alerta y las medidas recomendadas:

  1. Asegurar que el almacenamiento de midazolam concentrado (5mg/ml o 2mg/ml) está restringido a unidades especiales como quirófano, unidadesd e críticos, paliativos y unidades o áreas donde el riesgo haya sido formalmente analizado.
  2. Asegurar que en otras áreas el midazloam alamcenado se ha sustituido por el de baja concentración (1mh/ml)
  3. Revisar los protocolos hospitalarios para asegurar que se conocen los riesgos del uso de midazolam en el anciano o paciente frágil
  4. Asegurar que todo el personal en participante en sedaciones tienen los suficientes conocimientos, cualificaciones y competencia necesarios.
  5. Asegurar que el los lugares de almacenamiento de midazolam existe flumacenil y que su uso está auditado para cifrar la sobredosificación de midazolam.
  6. Asegurar que las sedaciones  están cubiertas por la política de la organización y que la responsabilidad de las mismas es de un facultativo senior, preferiblemente un anestesiólogo.

Between November 2004 and November 2008, the NPSA received 498 incidents of adult patients being given the wrong dose of midazolam injection when used for conscious sedation. This includes the death of three patients. 48 incidents resulted in moderate harm to patients and the other 447 were low or no harm to the patients involved.

The reported incidents found that in some cases staff gave the wrong dose in error or experienced difficulty in determining the appropriate dose for individual patients. On occasion staff lacked the necessary skills and training in sedation procedures.

The alert sets out action for all organisations in the NHS and independent sector where midazolam is used for adult conscious sedation.

Date for actions complete: 09 June 2009

RRR11: Reducing risk of overdose with midazolam injection in adults (pdf)

RRR11: Supporting information (pdf)

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