BJA monográfico 6: Interaction between anaesthetists, their patients, and the anaesthesia team

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INTERACCIÓN ENTRE ANESTESISTAS, SUS PACIENTES Y EL EQUIPO DE ANESTESIA

A. F. Smith and K. Mishra

British Journal of Anesthesia 105 (1): 60-8 (2010)

Por Angeles de Miguel Guijarro.HGU Gregorio Marañón. Grupo de Formación de SENSAR

El artículo trata sobre la comunicación como una habilidad clave para la práctica anestésica. Los aspectos “no informativos” de la comunicación  revelan las interacciones de los anestesiólogos con sus pacientes y con el resto del equipo. El aprendizaje de esta habilidad se realiza de forma informal y se desarrolla con la experiencia. Durante la inducción anestésica se identifican varios estilos de comunicación, que sirven no solo para dirigirse al paciente, sino también para unificar y coordinar al equipo, facilitando una inducción suave y segura. El empleo de frases e imágenes positivas parece favorecer el confort y la seguridad del paciente. En la fase de despertar, se encuentra menor variabilidad en los estilos de comunicación. El momento del traspaso de comunicación del paciente recién anestesiado al personal de la sala de recuperación a menudo es breve y con distracciones por actividades relacionadas con el paciente. La transferencia del paciente es una oportunidad de revisar los cuidados que ha recibido hasta el momento, y de planificar sus posterior asistencia. El traspaso anestesiólogo-enfermera de la sala de recuperación, con frecuencia emplea estrategias implícitas que contrastan con los traspasos más formalizados que se realizan en otras áreas críticas.

La comunicación es esencial en la práctica anestésica aunque no se ha estudiado extensamente. Los escenarios de áreas críticas, clínicas del dolor, obstetricia y consulta preanestésica brindan muchas oportunidades de comunicación al anestesiólogo con sus pacientes, pero no entran en el campo de este trabajo.

Bases de la comunicación

La comunicación no consiste solo en palabras. Se transmiten mensajes a través de las palabras que elegimos (comunicación verbal), y también a través del tono que empleamos (comunicación paraverbal) y de los gestos, posturas, contacto ocular… (comunicación no verbal). El mensaje transmitido por los canales no verbales es el que tiende a predominar, incluso si entra en conflicto con lo que se está diciendo.

El modelo cuadrado de comunicación desarrollado por Schultz von Thun es sencillo y útil. Para cada mensaje existe un emisor y un receptor. Cada mensaje puede interpretarse como los cuatro lados de un cuadrado. El contenido, que es la información que aporta. Una solicitud implícita para que el receptor haga algo como resultado del mensaje. La auto-revelación, ya que el mensaje revela algo del emisor de manera deliberada o subconsciente. Finalmente el mensaje también revela algo sobre la relación entre emisor y receptor. Emisor y receptor a menudo se fijan en diferentes aspectos del mensaje, por lo que no existe garantía de que la persona que recibe el mensaje lo interprete con el mismo significado que le da el emisor. Es  interesante como el modelo de Tate dice que existe una tendencia innata a esta divergencia emisor-receptor en el caso médico-paciente. Para el médico es prioritaria la recolección de datos e información, teniendo menor importancia que el enfermo comprenda la información que se le aporta. El paciente, sin embargo, prioriza sus expectativas y miedos, dando menor importancia a los detalles de su dolencia.

Comunicación, equipos y seguridad del paciente

La comunicación tiene diversas funciones. Facilita las relaciones, construye y mantiene la estructura de los equipos humanos coordinando sus procesos y tareas, y permite el intercambio de información. La existencia de una comunicación efectiva entre equipos y entre miembros del mismo equipo, es uno de los factores más importantes en el desarrollo de una sanidad de alta calidad, sobre todo en el complejo escenario que es el quirófano, donde interaccionan diferentes equipos de trabajo. Datos del Veterans Affairs Centre for Patient Safety muestran que entre el 70-80 % de los análisis causa-raíz citan los fallos de comunicación como al menos uno de los factores contribuyentes o causales en los informes de eventos adversos.

El modelo de Reason sugiere que existen muchos accidentes posibles y muchos factores potencialmente contribuyentes a los mismos, pero que casi todos son prevenidos por una serie de barreras o controles. Cuando éstas fallan, el accidente que estaba “esperando a ocurrir”, puede aparecer. Las barreras pueden ser físicas, naturales, humanas o administrativas. Aunque las barreras físicas y naturales son las más efectivas para mejorar la seguridad, en sanidad existe una predisposición a confiar más en la acción humana y barreras de tipo administrativo.

La mala comunicación es un factor contribuyente a los accidentes, mientras que una buena comunicación constituye una barrera contra los mismos.

Comunicación en la inducción anestésica

El periodo anterior a la inducción anestésica puede ser muy estresante para algunos pacientes, haciéndolos más vulnerables. La sugestionabilidad puede utilizarse positivamente empleando una comunicación correcta, o puede hacer que el enfermo se sienta peor si se utiliza un lenguaje negativo o imágenes inapropiadas. Se cita un trabajo de uno de los autores sobre las “rutinas comunicativas” como un aspecto del conocimiento de los anestesiólogos. Graban las rutinas de comunicación durante la inducción y el despertar anestésico, hallando no solo que tienden a clasificarse en tipos específicos, sino que otros miembros del equipo se unen a ellos. Encuentran 3 principales estilos de comunicación durante la inducción y ponen ejemplos de sus grabaciones. La comunicación evocativa que intenta evocar imágenes agradables. La comunicación descriptiva que explica al paciente lo que va a ir sintiendo. Y la comunicación funcional dirigida a comprobar la profundidad anestésica y la estabilidad fisiológica del paciente.

Es relevante también el papel del ayudante en la comunicación con el paciente.

Los anestesistas y los miembros del equipo tienden a emplear rutinas de comunicación durante la inducción anestésica, aunque nadie las enseña formalmente.

Pilnick y Hinsmarsh también han estudiado el trabajo en equipo durante la inducción anestésica utilizando grabaciones en vídeo. Vieron que los anestesiólogos que observaron daban extensas y detalladas descripciones de los procedimientos a los que se iban a someter los pacientes, animando a los mismos a tomar parte activa en su inducción, en una comunicación descriptiva, mencionada previamente.

Un análisis posterior evidencia que aunque la conversación del anestesiólogo va dirigida al paciente durante la inducción, realmente sirve para unificar y coordinar al equipo durante todo el proceso. Esta habilidad forma parte de de la experiencia del equipo anestésico, de manera  que incluso los que no han trabajado juntos previamente son capaces de hacerlo sin una coordinación explícita. Mientras el paciente permanece consciente tratan de disimular los aspectos más técnicos y preocupantes de la inducción. Esta habilidad compleja y aprendida de manera informal, la tenían todos los equipos observados.

La sugestionabilidad del paciente puede utilizarse terapéuticamente. En años recientes investigaciones neurobiológicas sobre el placebo han empezado a explicar cómo las palabras pueden herir, metafórica y literalmente. El estudio observacional de Lang sugiere que los pacientes que escuchan frases y comentarios con contenidos emocionales negativos, tienen aumentada la percepción del dolor y la ansiedad, comparados con los que reciben comentarios neutrales o positivos. Cyna hace un estudio ciego, prospectivo y randomizado en 101 pacientes analizando cómo los comentarios negativos pueden aumentar la percepción del dolor durante la canulación intravenosa. Encuentran diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo de sugestión no negativa o alternativa.

El mismo grupo ha explorado las habilidades comunicativas de anestesiólogos pediátricos experimentados durante la inducción anestésica, encontrando una amplia variedad de técnicas de comunicación, empleadas de forma flexible.

Mantenimiento en el quirófano

El quirófano es un ambiente altamente cualificado y proclive a los accidentes, donde diferentes grupos profesionales, a veces con prioridades contradictorias, tienen que trabajar juntos.

El equipo de Lingard encontró que alrededor de un tercio de la comunicación entre el equipo podía clasificarse como “fallos”, mostrando una serie común de problemas. Algunos de ellos disminuían la seguridad del enfermo al aumentar la tensión del equipo y la carga de trabajo. No existe ningún trabajo que conozcan los autores que examine las interacciones entre el equipo de anestesia durante la intervención quirúrgica.

Despertar anestésico

Al finalizar el procedimiento quirúrgico el anestesiólogo debe hacer que el paciente recupere la consciencia y restablezca sus funciones vitales. Los autores observan que el personal de anestesia habla alto a los pacientes, como si fueran “duros de oído”. La comunicación tiende a ser clasificada como funcional, ya que se centra en establecer que el paciente está despierto, respondiendo a la voz y a las órdenes, y que ha recuperado sus funciones vitales. También observan algunas comunicaciones del tipo descriptivo, en un intento por reorientar y tranquilizar al paciente.

Transferencia en la sala de recuperación

La transferencia es el proceso de transmitir la información y la responsabilidad del paciente de un trabajador sanitario a otro, con el propósito de asegurar la continuidad de su tratamiento y recuperación. Durante una única hospitalización, un paciente puede ser tratado por un gran número de profesionales sanitarios a lo largo de las diferentes áreas del hospital. Además, los cambios de turno 2 ó 3 veces al día, requieren transmisión de información y responsabilidad entre profesionales. Las transferencias deficitarias pueden provocar un daño potencial al paciente.

Los autores dedican un análisis sobre los traspasos de cuidados de los anestesiólogos a las enfermeras en las salas de recuperación. En este estudio la transferencia persigue tres objetivos: ofrecer la oportunidad de transmitir los conocimientos perioperatorios sobre el paciente del anestesiólogo a la enfermera para facilitar la continuidad de sus cuidados; marcar la transición de responsabilidad de un profesional a otro; y asegurar un “punto de auditoría” para revisar lo que se ha hecho y planificar el cuidado posterior. La duración y el contenido de la información en los traspasos, variaba según la complejidad del paciente y de la intervención, aunque generalmente fueron breves. Se observó un elemento de familiaridad (los anestesiólogos hacían referencia a “lo habitual”) asumiendo que el personal de la sala conoce a lo que se refiere. Mientras que una transferencia breve puede ser esperable en un paciente que ha ido bien, también se observaron tiempos de transferencias cortos en casos en los que habían aparecido problemas complejos durante la anestesia. Los ejemplos que refieren muestran un rasgo significativo, que es el empleo de la expresión “de acuerdo” o “¿todo bien?”. Cuando el anestesiólogo pregunta si está todo bien es cuando se completa el traspaso habitualmente. Esta expresión hace referencia tanto a la condición clínica del paciente como a la relación profesional entre el anestesiólogo y la enfermera.

No existe un gran interés en la literatura sobre cómo se realizan las relaciones interprofesionales entre los miembros de los diferentes equipos. Aunque sí hay bastantes trabajos sobre las transferencias entre enfermeras, y últimamente entre médicos, no hay muchos trabajos sobre transferencias interprofesionales.

Los datos de los autores sugieren que las enfermeras a veces son manipuladas para poner el límite en la práctica segura de los médicos, por ejemplo estableciendo cuándo les parece seguro que el anestesiólogo abandone la sala. Esto les impide expresar sus preocupaciones sobre la seguridad del enfermo. Paradójicamente ellas influyen en la práctica médica, aunque no de la manera explícita que debería existir en una sanidad con una cultura de seguridad desarrollada, sino de forma informal, variable y menos visible. Las transferencias de pacientes suponen una oportunidad de revisar el progreso y el cuidado del enfermo.  Manias y Street sugieren que los traspasos entre enfermeras observados en una Unidad de Críticos, sirven para mantener la conformidad de la práctica, ya que el trabajo del turno anterior está supervisado por el turno que le releva. Típicamente, los problemas intraoperatorios fueron minimizados en los traspasos que se observaron. Esto podría ser debido a que pocos de ellos seguirán dando problemas en la sala de recuperación, pero los autores sugieren que la práctica del anestesiólogo debe exponerse al juicio sutil e implícito de las enfermeras de la sala de recuperación, sobre lo que constituye un estándar clínico aceptable. De cualquier manera, la transferencia del paciente debe satisfacer a ambas partes. Una característica de una organización sensible a la seguridad es que cualquiera, independientemente de su juventud, se sienta libre de alarmar en materia de seguridad. En el contexto de la práctica anestésica, esto debe hacerse empleando un lenguaje codificado y sin confrontación. El traspaso informal e implícito de los enfermos en la sala de recuperación, va en contra de los estándares de las industrias críticas en seguridad.

Recomendaciones para una buena transferencia:

–       La transferencia debe hacerse en la sala de despertar después de haber monitorizado al paciente y la enfermera puede prestar la máxima atención. Debe existir la cultura suficiente para que los miembros de la sala de recuperación puedan expresar si no están contentos con la condición del enfermo.

–       La información importante y relevante debe comunicarse verbalmente a la enfermera de la sala de recuperación: cirugía (drenajes, catéteres, etc) y técnica anestésica (fármacos empleados, especialmente analgésicos y antieméticos), pérdidas sanguíneas durante el procedimiento y fluidos administrados.

–       El anestesiólogo debería permanecer en la sala hasta ver los primeros signos vitales registrados, y no irse hasta que el paciente está en una condición estable y satisfactoria.

–       Las instrucciones postoperatorias deben quedar claras para la enfermera de la sala, incluyendo: monitorización requerida, posición, fármacos y líquidos prescritos, evolución esperada y cuándo debe informarse al anestesiólogo si las condiciones del enfermo se desvían de la normalidad.

–       El anestesiólogo debe revisar al paciente antes de su traslado a la planta. Si el anestesiólogo deja la sala antes que el enfermo, debe establecerse que la enfermería está de acuerdo, cómo contactar con él y el nombre del médico a su cargo, en caso de que sea necesario.

Claves prácticas

Un número de publicaciones recientes han hecho sugerencias sobre cómo mejorar la comunicación, y los autores lo fomentan como parte de las mejoras de la práctica y desarrollo profesional general de los anestesiólogos. Esto incluye asesoramiento en la mejora de la comunicación preoperatoria, entrenamiento basado en el de la tripulación aérea,  el empleo de check-lists para mejorar el trabajo y la comunicación en el quirófano, y estrategias para hacer más visible el conocimiento profesional sobre comunicación y seguridad.

Del artículo revisado en este trabajo es posible hacer algunas recomendaciones para la práctica de la comunicación. Se debe prestar atención a los aspectos no verbales de la comunicación, ya que pueden ser importantes e incluso se pueden utilizar con fines terapéuticos. El periodo de la inducción anestésica puede ser estresante para el paciente y una buena comunicación juega un importante papel para hacer el momento lo más confortable posible. Las sugestiones positivas  pueden ayudar. Los pacientes esperan que el despertar de la anestesia sea tranquilo y que recuperen su estado de consciencia y orientación. Se les debe hablar con calma y respeto, manteniendo su privacidad. Por último, una buena transferencia es clave en el mantenimiento de la seguridad, continuidad y calidad del cuidado del paciente.

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