BJA Monográfico 5: Critical incident reporting and learning

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POR QUÉ COMUNICAR  INCIDENTES CRÍTICOS

Mahajan RP.

Critical incident reporting and learning. BJA 2010; 105(1): 69-75

Por Maite Portas. H.G.U. Gregorio Marañón . SENSAR Grupo de Formación

El artículo comienza con unas interesantes cifras: 900.000 incidentes y casi incidentes comunicados en el Reino Unido al NHS, de los cuales aproximadamente 2000 resultaron en fallecimiento. 2 billones de libras como consecuencia del aumento de la estancia hospitalaria y otros 400 millones en reclamaciones por negligencia.  Los sistemas de comunicación de incidentes han sido clave para mejorar la seguridad y favorecer el aprendizaje de los incidentes en las empresas de alto riesgo como la aviación, ferrocarriles o plantas eléctricas. Sin embargo, el éxito no ha sido tal en los sistemas de salud.  El autor cita las características principales que debe tener un buen sistema de comunicación de incidentes. Intenta explicar los obstáculos y apoyos que pueden encontrarse en el camino hacia el éxito de dichos sistemas.

El sistema  de comunicación de incidentes es un bucle con unas características especiales:

  • El sistema de comunicación debe ser independiente y no punitivo.
  • Debe permitir al comunicante explicar lo sucedido. Los sistemas con demasiadas preguntas cerradas  empeoran la calidad de la comunicación.
  • El análisis transforma la comunicación en una lección. Requiere expertos de la especialidad y en seguridad, así como una metodología estandarizada. Debe encontrar los defectos del sistema que generan incidentes.
  • Retroalimentación: es fundamental que los comunicantes vean que se toman medidas lo antes posible para que el incidente no vuelva a producirse. De este modo se produce un refuerzo positivo, favoreciendo la comunicación de nuevos incidentes en el futuro. Debe contar con el apoyo de los altos cargos para implementar las medidas.

Analizar un incidente de seguridad basándose en factores humanos supone prestar menos atención al individuo que comete el error y más a los factores organizativos pre-existentes que crean unas condiciones propicias para la aparición incidentes. Las personas pueden contribuir a los incidentes mediante errores activos y /o factores latentes. Un error activo es un acto inseguro u omisión realizado por un trabajador de primera línea (anestesiólogos, cirujanos, enfermeras) y esto incluye despistes (etiquetado incorrecto, jeringa equivocada), fallos cognitivos (lapsus de memoria, ignorancia, interpretación equivocada de la situación), violaciones (desviaciones de las prácticas habituales). Los factores latentes hacen referencia a las decisiones tomadas por los altos cargos gestores o clínicos que crean las condiciones  en la organización para que se produzcan incidentes. Estas condiciones  incluyen personal inadecuado, sobrecarga de trabajo, ambiente estresante, comunicación deficiente, mantenimiento inadecuado del material y conflicto de intereses (necesidades clínicas versus financieras).

Vincent y colaboradores¹ establecieron un marco de trabajo para analizar incidentes críticos en sanidad. Este abordaje combina el modelo de fuerzas de Reason para accidentes organizativos con la pirámide socio-técnica de Hurst y Ratcliffe. En la cima estarían los factores institucionales-organizativos, en la base los pacientes y el personal sanitario y entre ambos niveles, las condiciones de trabajo y los factores de equipo.

  1. Factores institucionales: presiones económicas, regulaciones, ejecutiva del sistema nacional de salud, esquemas de negligencia clínica.
  2. Factores organizativos: prioridades financieras, políticas locales, estándares, cultura de seguridad, estructura.
  3. Ambiente de trabajo: personal, habilidades, carga de trabajo, diseño, disponibilidad y mantenimiento del equipamiento, turnos de trabajo, apoyo.
  4. Factores de equipo: supervisión, comunicación, cultura de equipo.
  5. Factores de individuo: conocimiento, habilidades, competencia, salud.
  6. Factores de tarea: diseño de tareas, disponibilidad y uso de protocolos, resultados de pruebas, exactitud y disponibilidad de la evolución clínica del paciente.
  7. Factores del paciente: complejidad, lenguaje, comunicación, personalidad, factores sociales.

Nuevamente el autor incide en el cambio de abordaje del incidente. En vez de actuar a un único nivel como siempre se ha hecho (entrenamiento del personal, protocolos estrictos), es fundamental analizar y tomar medidas en los diferentes eslabones de la cadena.

Fortalezas y debilidades del sistema de comunicación

Si se compara con el análisis de historias clínicas, el sistema de comunicación de incidentes ofrece más información del contexto en el que tiene lugar. Detecta más efectos adversos prevenibles y con un menor coste. Pero sobre todo, ofrece información sobre casi incidentes. Estos tienen una incidencia superior a los eventos adversos y se aprende tanto de ellos como de los eventos adversos, pero sin que los pacientes ni el personal sanitario sufran sus consecuencias.

A pesar de estas ventajas, se comunica poco, especialmente los médicos. Quizá no se reconocen los incidentes, pero probablemente se trate más bien de miedo a posibles repercusiones legales, a que se conozcan los errores en el lugar de trabajo, viejas creencias del tipo “sólo los malos médicos cometen errores”. En un estudio publicado en 2006, el 25% de la plantilla no sabían cómo rellenar el formulario y más del 40% nunca habían comunicado un incidente. Los formularios complejos, la escasez de tiempo o el fracaso en la retroalimentación dificultan la comunicación. La respuesta al comunicado en forma de medidas debe ser rápida para que el comunicante vea que su esfuerzo es útil. La realización de boletines científicos, alertas, reuniones del servicio, cursos de formación, etc. también favorece la formación de una cultura de seguridad y por tanto, la comunicación de incidentes. No obstante, se necesitan más estudios para valorar la evidencia de dichas medidas.

Finalmente, el artículo concluye con el lanzamiento de un sistema de comunicación de incidentes críticos en anestesiología fruto de la colaboración de la Asociación  de Anestesiólogos del Reino Unido e Irlanda, el Colegio Real de Anestesiólogos y la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente.  Este tipo de colaboración es único en el mundo y esperan que sirva de inspiración a otras especialidades. La colaboración con entidades nacionales es fundamental a la hora de apoyar grandes proyectos como campañas de concienciación, investigación, auditorías,  cambios en el curriculum de la especialidad o desarrollo de nuevas guías.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analyzing risk and safety in clinical medicine. Br Med J 1998; 316: 1154-7.

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