Alerta sobre errores de medicación
A raíz de un incidente comunicado en el que se refiere haber administrado por error naloxona creyendo haber cargado atropina en una inducción de una anestesia general, SENSAR ha revisado cuántos incidentes de medicación equivocada se habían comunicado a SENSAR en 2010. Hemos encontrado 11 incidentes en los que se confundían las siguientes medicaciones:
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Atropina-Morfina
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Midazolam-Flumacenilo
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Ritodrine-Insulina
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Fentanilo-Rocuronio
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Bupivacaina-Lidocaina
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Bicarbonato-Noradrenalina
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Anestésico local-Relajante muscular
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Oxitocina-Succinilcolina
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Atropina-Naloxona
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Eritromicina-Cefonicid
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Linezolid-Levobupivacaina
A raíz del análisis de varios de los incidentes referidos, el grupo de incidentes de la HUFA ya realizó en el pasado una serie de medidas locales:
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Adquisición de un sistema de etiquetado para las medicaciones más frecuentes
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Alertas para recordar la necesidad de una comprobación exaustiva de la etiqueta de las ampollas antes de su carga (Boletín 2/01/2005; Alerta del 18/05/2007: Posible confusión entre dos ampollas de Noradrenalina y Amiodarona),
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Recopilación de bibliografía relacionada con este tipo de errores
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Reorganización y uniformización de las medicaciones presentes en los carros de anestesia de quirófano (en proceso actualmente)
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Elaboración de una guías de etiquetado de medicaciones intravenosas promovidas por SENSAR en colaboración con el Instituto para el uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España) para su aplicación a nivel nacional. (En proceso final de elaboración)
En cualquier caso, pese a todas las medidas realizadas y en curso, la frecuencia y potencial gravedad de los incidentes comunicados nos fuerzan a recordar la necesidad de extremar la seguridad en la lectura de las etiquetas de las ampollas y las jeringuillas de nuestras medicaciones. Sin duda, la última barrera de seguridad es leer qué cargamos y qué vamos a administrar.
Gracias de nuevo por vuestro esfuerzo en la comunicación de incidentes
SENSAR
