Alerta sobre errores de medicación

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A raíz de un incidente comunicado en el que se refiere haber administrado por error naloxona creyendo haber cargado atropina en una inducción de una anestesia general, SENSAR ha revisado cuántos incidentes de medicación equivocada se habían comunicado a SENSAR en 2010. Hemos encontrado 11 incidentes en los que se confundían las siguientes medicaciones:
  • Atropina-Morfina
  • Midazolam-Flumacenilo
  • Ritodrine-Insulina
  • Fentanilo-Rocuronio
  • Bupivacaina-Lidocaina
  • Bicarbonato-Noradrenalina
  • Anestésico local-Relajante muscular
  • Oxitocina-Succinilcolina
  • Atropina-Naloxona
  • Eritromicina-Cefonicid
  • Linezolid-Levobupivacaina
A raíz del análisis de varios de los incidentes referidos, el grupo de incidentes de la HUFA ya realizó en el pasado una serie de medidas locales:
  • Adquisición de un sistema de etiquetado para las medicaciones más frecuentes
  • Alertas para recordar la necesidad de una comprobación exaustiva de la etiqueta de las ampollas antes de su carga (Boletín 2/01/2005; Alerta del 18/05/2007: Posible confusión entre dos ampollas de Noradrenalina y Amiodarona),
  • Recopilación de bibliografía relacionada con este tipo de errores
  • Reorganización y uniformización de las medicaciones presentes en los carros de anestesia de quirófano (en proceso actualmente)
  • Elaboración de una guías de etiquetado de medicaciones intravenosas promovidas por SENSAR en colaboración con el Instituto para el uso Seguro de los Medicamentos  (ISMP-España) para su aplicación a nivel nacional. (En proceso final de elaboración)
En cualquier caso, pese a todas las medidas realizadas y en curso, la frecuencia y potencial gravedad de los incidentes comunicados nos fuerzan a recordar la necesidad de extremar la seguridad en la lectura de las etiquetas de las ampollas y las jeringuillas de nuestras medicaciones. Sin duda, la última barrera de seguridad es leer qué cargamos y qué vamos a administrar.
Gracias de nuevo por vuestro esfuerzo en la comunicación de incidentes
SENSAR

3 thoughts on “Alerta sobre errores de medicación

  1. Daniel, soy Marcial Rey de Povisa. Nosotros tambíen hemos tenido algunos errores de medicación que nos han obligado a aplicar medidas similares a las que vosotros habeis llevado a cabo. Hemos replanteado la colocación y el etiquetado de la medicación en los carros de anestesia, así como en la U. Reanimación y Cuidados Críticos. Se ha adquirido un sistema de etiquetado nuevo con códigos de colores por grupos de fármacos. Tambíen se han enviado alertas a todos los miembros de nuestro servicio y de otros del Hospital para que se adapten a este nuevo sistema de etiquetado y continuen prestando la vigilancia necesaria a la hora de cargar, etiquetar y administrar la medicación.
    Estaremos atentos a esas guias que se están realizando para valorar su posible utilidad en nuestro ámbito hospitalario.
    Un saludo y desde aquí sigo animando a toda la gente implicada en SENSAR a continuar esforzándose en llevar a cabo actuaciones que continuen mejorando la seguridad en nuestra práctica diaria tanto para el profesional como lo que es más importante para el paciente.

  2. Totalmente de acuerdo, creo que a todos nos ha pasado algo parecido y en ese sentido las recomendaciones de la APSF sobre la estandarización de la medicación de uso en quirófano tanto en la preparación como almacenaje deberían estar al alcance de todos y el hecho de que SENSAR y el ISMP-España estén en ello es alentador
    Por cierto el link, redirige al correoweb de Alcorcón…

  3. Gracias Sonsoles por el aviso del link. Está corregido (aunque sólo tendréis acceso al mismo los que tengáis privilegios de analizador en ANESTIC, creo).
    La semana que viene publicaremos en abierto el documento de recomendaciones.
    Marcial, ¿Qué casa comercial os suministra las etiquetas?

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