Control de la infección en anestesia
Introducción
Varios artículos publicados en lo últimos años han puesto de relieve la preocupación existente sobre la transmisión de infecciones a través de los equipos de anestesia , concentrándose en su mayoría en determinados aspectos de la misma, como pueda ser la transmisión de infecciones por vía parenteral o a través de la vía aérea, etc. Cada vez más existen artículos que promueven una Política de Control de Infección Institucional relacionada con el trabajo global del anestesiólogo y algunas Sociedades de Anestesia incluyen normativas o guías de actuación sobre la limpieza, descontaminación, desinfección y esterilización del material y equipos anestésicos.
A propósito de la lectura de un artículo en el que se insiste sobre la necesidad de higiene incluso en los Mangos de Laringoscopio y la falta de recomendaciones en las guías americanas, nos planteamos la búsqueda de publicaciones sobre normativas o guías relacionadas con la higiene, descontaminación y transmisión de infecciones en el entorno de trabajo del anestesiólogo. Como se comenta en el artículo, el Colegio de Anestesiólogos de Australia y Nueva Zelanda ha elaborado un documento donde se recogen las recomendaciones en cuanto a desinfección del material y equipo de anestesia que presentamos más abajo, incluida la referencia a la limpieza de los mangos de laringoscopio.
Así mismo os proponemos una encuesta al final de este artículo a modo de sondeo sobre la prevención de infección relacionada con el uso de laringoscopio. ir a encuesta
Nosocomial Contamination of Laryngoscope Handles: Challenging Current Guidelines
Tyler R. C., Frederic J. A., Scott W. R., Deanna L.K., Sumena C.T., See W.T.and Nancy A.N.
Anesth Analg 2009;109:479 –83
En este artículo se estudiaron 60 muestras para cultivo de mangos de laringoscopio durante el intervalo entre intervención quirúrgica después de que el quirófano y el equipo hubieran sido limpiados y preparados para la siguiente.(desinfección de bajo nivel). Cada mango se cultivó una sola vez en un día determinado. Las muestras para cultivo bacteriano fueron recogidos durante un período de 8 días no consecutivos, y las muestras para la detección viral se obtuvieron durante los siguientes 2 días consecutivos.
El 75% de ellos fueron positivos para bacterias. De éstos el 62,5% dieron positivo los estafilococos coagulasa negativos, 17,5% Bacillus spp. (No anthracis), el 7,5% Streptococcus hemolítico spp., y 2,5% de Enterococcus spp. sensible a la vancomicina, S. aureus sensible a meticilina y Corynebacterium spp. No se detectaron virus.
Concluyen que el grado de contaminación encontrado fue inferior al que se esperaban. Los microorganismos encontrados fueron poco agresivos. Ambos hallazgos no concuerdan con publicaciones previas. Los autores lo atribuyen a la aplicación en su institución de protocolos de desinfección de bajo nivel.
En concreto ellos utilizaban dos método de limpieza (M HB Quat) Limpiador desinfectante (3M, St. Paul, MN), que es un germicida químico de uso habitual para material “no crítico”, o bien Caviwipes™, que son unas toallas desechables que vienen pretratadas con di-isobutil-fenoxi-etoxi-etil-dimetil-bencil cloruro de amonio (0,29%) e isopropanol (17,2%) (Metrex Research Corporation, Detroit, MI). Ambos métodos de limpieza se consideran de “bajo nivel” de desinfección, aplicables segun la CDC a procedimientos en los que no se toca mucosas y la piel está intacta, donde no se requiere la desinfección entre cada paciente a menos que esté extremadamente sucio, con sangre u otros fluidos corporales.
Sin embargo, durante la laringoscopia aunque el mango no entra en contacto directo con la mucosa oral del paciente, puede contaminarse por la punta de la pala, que a menudo toca el mango cuando la hoja se dobla o por los guantes del anestesiólogo.
Por tanto ellos proponen una desinfección de alto nivel (esterilización) después de cada uso a todos los dispositivos reutilizables o artículos que tocan mucosas tales como las palas de laringoscopio .
Se considera desinfección de “bajo nivel”, por ejemplo, un lavado con un detergente. La desinfección de “bajo nivel” mata a las bacterias vegetativas, excepto la mayoría de M. tuberculosis, algunos hongos y algunos virus inactivos. No mata esporas.
Obviamente aunque este estudio es limitado, sus conclusiones respecto al inadecuado manejo de limpieza de nuestro material y equipo está en concordancia con otros trabajos realizados en Europa e incluso en centros donde existía, aunque no se aplicara correctamente, alguna política específica en la limpieza de laringoscopios y material de anestesia. La introducción de prácticas de limpieza en el equipo de anestesia ha demostrado la disminución en la presencia de microorganismos en éstos. Aunque aún no existen publicaciones que demuestren que estas prácticas conlleven una menor infección respiratoria o de herida quirúrgica en el postoperatorio. (volver arriba)
Guías y Normativas
1. ANZCA
El Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanda (ANZCA) publica en 2005 un documento que resume las actuaciones dirigidas al control infeccioso en la actuación anestésica. Actualmente este documento está siendo revisado por el grupo de trabajo correspondiente, para ver la última versión disponible del mismo.
A continuación SENSAR publica una traducción del documento original en inglés propiedad de la ANZCA , con la autorización de dicha sociedad.
1. INTRODUCCIÓN
A fin de garantizar que la práctica de la anestesia sea lo más seguro posible para los pacientes, anestesistas y otros trabajadores de la salud es imprescindible que los riesgos de infección para todas las partes se reduzcan al mínimo.
Es imposible emitir directrices que garanticen que la infección no se transmita a través de los aparatos de anestesia. A continuación verán las pautas basadas en la comprensión actual de los riesgos de transmisión de esta índole. En determinadas situaciones clínicas puede haber una necesidad de adoptar prácticas más estrictas. Estas directrices deben ser considerados con los documentos que sobre este tema han expedido los organismos e instituciones con autoridad en este tema.
2. DEFINICIONES
Descontaminación: La eliminación de los microorganismos y la materia no deseada de los materiales contaminados o los tejidos vivos.
Desinfección: La inactivación de los microorganismos excepto esporas usando ya sea medios térmicos o químicos.
Esterilización: destrucción completa de todos los microorganismos, incluyendo esporas.
Asepsia: La prevención de la contaminación microbiana de los tejidos vivos o materiales estériles.
Para la desinfección o esterilización se produzcan debe haber habido previamente una descontaminación completa .
Para los aspectos técnicos de estos procedimientos, el lector puede consultar el Código de Prácticas para la limpieza, desinfección y esterilización de instrumentos médicos y quirúrgicos y equipos reutilizables, y mantenimiento de los ambientes asociados en los establecimientos de salud (AS / NZS 4187, 4815, o protocolo equivalente) .
3. MINIMIZACIÓN DEL RIESGO de infección a los pacientes
Las medidas para proteger a los pacientes contra la adquisición de infecciones relacionadas con los procedimientos de anestesia deben considerar:
- los riesgos relacionados con los procedimientos invasivos
- los riesgos o potenciales riesgos relacionados con la gestión de las vías respiratorias.
En ambos casos se deben aplicar medidas apropiadas de esterilidad, desinfección y descontaminación a todos los equipos utilizados. Un microbiólogo debe ser consultado sobre todas las cuestiones que requieran aclaración.
El lavado de manos por los profesionales de la Anestesiología (facultativo/ enfermería) es la medida de control más importante. Deben lavarse antes de tocar un nuevo paciente o el equipo a utilizar en cada nuevo paciente, después de terminar con un paciente, siempre que se contamine y antes de cualquier procedimiento invasivo. Los guantes deben ser desechados después de los procedimientos, para minimizar la contaminación del lugar de trabajo. Las manos deben lavarse antes y después del uso de guantes.
3.1 Procedimientos Invasivos
Los procedimientos invasivos se deben realizar con una técnica aséptica.
3.1.1 La canulación vascular
El sitio de la canalización es una puerta de entrada potencial de microorganismos en el tejido subcutáneo y la circulación. El Anestesiólogo debe lavarse las manos y usar guantes de protección homologados. Se debe desinfectar la piel con una preparación adecuada antes de la canulación y realizarse de forma que garantice que la punta y el eje de la cánula permanecen estériles.
3.1.2 La canulación vascular central
La inserción de catéteres venosos centrales y de la arteria pulmonar lleva añadidos mayores riesgos de infección para el paciente. La canulación de venas centrales se debe realizar utilizando una técnica aséptica completa, incluido el uso de mascarilla, bata y guantes estériles, y se requiere el uso de un campo estéril rodeado de campos estériles .
3.1.3 Anestesia Regional
Cuando se lleven a cabo bloqueos regionales , se deben lavar las manos y usar guantes, desinfectar la piel con una preparación adecuada y realizar el procedimiento de tal manera que la aguja permanezca estéril. Cuando se realice un bloqueo espinal o epidural y se coloque un catéter regional permanente, realizar una técnica aséptica completa, incluyendo el uso de mascarilla, bata y guantes estériles, y el uso de un campo estéril rodeado de paños estériles.
3.2 Aparatos de anestesia
Las medidas siguientes están destinadas a minimizar el riesgo de transmisión de la infección en el tracto respiratorio relacionado con el equipo anestésico. Estas medidas no abarcan del mantenimiento de los equipos durante la ventilación a largo plazo.
3.2.1 Los productos desechables
Elementos del equipo de vía aérea que se coloca en contacto directo con el tracto respiratorio, tales como tubos endotraqueales, bronquiales, etc. etiquetados por el fabricante como desechables o de un solo uso no deben ser reutilizados.
3.2.2 Los dispositivos para ser situados en la vía aérea superior
Los dispositivos que pasan a través de la boca o la nariz se contaminarán a su paso por la vía aérea superior. Los tubos endotraqueales, nasales y las vías respiratorias faríngeas deben mantenerse estériles hasta su uso.
Las mascarillas faciales reutilizables deben ser completamente descontaminadas y luego someterse a la desinfección antes de cada uso. Los productos para ser colocados en la vía aérea superior que pueden causar sangrado por ejemplo, palas de laringoscopio y sondas de temperatura, etc deben ser desinfectados antes de su reutilización. No es normalmente necesario empaquetar estos elementos por separado, mientras que esperan su próximo uso. Cuando el fabricante informa que una pieza particular del equipo debe ser esterilizado antes de su uso, por ejemplo, la mascarilla laríngea clásica, esta recomendación debe seguirse y no superar el número de esterilizaciones recomendadas por el fabricante. Los mangos del laringoscopio deben ser descontaminados entre cada uso.
Debe haber separación entre los elementos no utilizados y los elementos sucios durante su uso.
3.2.3 El circuito respiratorio
El circuito de anestesia debería haber sido esterilizado o descontaminado y desinfectado o protegida con el uso de filtros nuevos situados convenientemente para cada paciente. Cuando se utiliza un filtro, se recomienda que los artículos desechables entre el paciente y el filtro se eliminen y los no desechables, incluidos los dispositivos de medición en línea, descontaminarlos y desinfectarlos antes de su reutilización.
3.2.4 Líneas de muestreo para el análisis de gases
Estos no necesitan normalmente ser esterilizados antes de su reutilización debido a la unidireccionalidad del flujo de gas que circula a través de ellos. El gas de la muestra de un capnógrafo u otro dispositivo de medición no debe ser devuelto al circuito anestésico a menos que se pase primero a través de un filtro antiviral.
3.2.5 Los absorbedores de dióxido de carbono
Cuando se utiliza un filtro en el circuito como se describe en 3.2.3 , no es necesaria la esterilización del absorbedor de dióxido de carbono antes de cada caso , aunque en la mayoría de los modelos esto no es posible, sí existen modelos capaces de ser esterilizados e incluso hay dispositivos desechables . El dispositivo que incluye válvulas unidireccionales debe desinfectarse con regularidad.
3.2.6 Circuitos del ventilador y de fuelle
Estos productos se deben limpiarse y desinfectar periódicamente.
3.2.7 laringoscopios y broncoscopios flexibles
El Colegio de Anestesista de Nueva Zelanda y Australia hace suya la política sobre el cuidado y manejo de estos instrumentos y equipos accesorios establecidos según la normativa Nacional pertinente. Una desinfección de alto nivel es el mínimo nivel de exigencia.
3.3 MEDICACIÓN
Debido a la posibilidad de infección cruzada, las ampollas, viales utilizados o jeringas con restos deben ser desechados después de cada uso.
3.4 Factores del paciente
En inmunodeprimidos o pacientes con déficit inmunológico a los que la infección representa una amenaza en particular, se deben aplicar las prácticas más estrictas indicadas.
4. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN DE LOS TRABAJADORES DE SALUD
4.1 Los profesionales sanitarios deben protegerse de la exposición a sangre o sustancias corporales mediante el uso de guantes, gafas protectoras o caretas, máscaras, batas y delantales de plástico cuando existe la posibilidad de salpicaduras, pulverizaciones de sangre o sustancias corporales.
4,2 Los Intrumentos cortantes y punzantes deben manejarse con cuidado en todo momento, se eliminarán de forma segura inmediatamente después, y no deben encapucharse, doblarse, romper o manipular con la mano.
4.3 Cualquier persona expuesta a un pinchazo de aguja, sangre u otros fluidos corporales debe acceder y seguir el protocolo de incidentes de punción/inoculación accidental de la institución en la que se produce. Esto incluye tener una evaluación médica con particular referencia al riesgo de infección con VIH, VHB o VHC. El Consejo Nacional Australiano sobre el SIDA, la hepatitis C y las Enfermedades Relacionadas ha publicado un boletín completo para la gestión de la exposición a sangre y fluidos corporales contaminados con sangre.
4.4 Las Recomendaciones de vacunación para trabajadores de la salud se encuentran en la edición más reciente del Manual de Procedimientos de Inmunización de Australia. Está disponible en www.1.health.gov.au/immhandbook
2. ASA
La ASA (Sociedad Americana de Anestesiólogos) ha publicado y están disponibles en su página varias recomendaciones , a modo de resumen y centrándonos al manejo de la vía aérea :
Un documento más extenso y detallado se puede encontrar en la web de la ASA y aquí , incluye las definiciones y tipos de desinfección, manejo de la infección durante el uso medicación, la canalización de vías, así como normativa de ventilación y asepsia del quirófano, la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica, etc.
3. AAGBI
La Asociación de Anestesistas de Gran Bretana e Irlanda (AAGBI) publica también sus propias recomendaciones en 2008 a través de un documento, el cual es muy similar al publicado por la Sociedad Australiana, y que se puede descargar en su página web:
En España no existe una guía o documento de recomendación publicada por ninguna de las Sociedades de Anestesiología Regional ni Nacional. El Ministerio de Sanidad Servicio Sociales e igualdad se limita a publicar directrices generales relacionadas con la esterilidad en el área quirúrgica y hospitalaria. Cada Hospital aplica sus propias normas de descontaminación y desinfección basándose en estudios previos , normativas internacionales , coordinadas por los Servicios de M. Preventiva, Microbiología , Anestesiología y Reanimación y C.Intensivos… aunque no se dispone de ningún estudio que recoja estas prácticas ni que analice los grados de contaminación en el espacio de trabajo del anestesiólogo.
El objetivo de este artículo es animar a los hospitales, sociedades científicas e instituciones españolas a desarrollar una política de control de infección en el entorno del anestesiólogo y a la elaboración de normativas de actuación específicas.
A continuación os pedimos vuestra colaboración para la realización de una pequeña encuesta sobre la práctica habitual en vuestro trabajo en relación con la limpieza del laringoscopio. Muchas gracias de antemano por vuestra participación.
encuesta
Referencias y enlaces:
- Tyler R. C., Frederic J. A., Scott W. R., Deanna L.K., Sumena C.T., See W.T.and Nancy A.N. Nosocomial Contamination of Laryngoscope Handles: Challenging Current Guidelines. Anesth Analg 2009;109:479 –83
- Infection Control in Anaesthesia in Anaesthesia, 2008, 63, 1027–1036
- King T.A. and Cooke R.P.D.. Developing an infection control policy for anaesthetic equipment . Journal of Hospital Infection 2001, 47, 257–261
- ReesL. M., Sheraton T.E., Modestini C., Wilkes A.R. and Hall J.E. Assessing the efficacy of HME filters at preventing contamination of breathing systems. Anaesthesia, 2007, 62, 67–71
- Buex M.J.L.,Dankert J, Beenhakkerand M.M., Harrison T.E.J. Decontamination of Laryngoscope in the Nederlands. Br Journal of Anaesth 2001, 86 , 99-102
- Baillie J.K., Sultan P., Graveling E., Forrest C. and Lafong C. Contamination of anaesthetic machines with pathogenic organisms. Anaesthesia, 2007, 62, 1257–1261
- Romig LA, Hudak D, Barnard J.Scrub or toss? Making the case for disposable laryngoscope blades Emerg Med Serv. 2005 Mar;34(3):91-4, 120
- Asai T., Uchiyama Y., Yamamoto K., Johmura S. and Shingu K.. Evaluation of the disposable Vital Viewe laryngoscope. Anaesthesia, 2001, 56, 342±345
- Ying-Hui C., Kar-Lok W., Ja-Ping S., Yin-Ching C., Yi-Chueh Y., Edmund C. S. Use of condoms as blade covers during laryngoscopy, a method to reduce possible cross infection among patients. Journal of Infection (2006) 52, 118–123
- Boyce, J.M, Pittet, D. GUIDELINE FOR HAND HYGIENE IN HEALTH-CARE .Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23[suppl]:S3-S40).
- Elizabeth A. Bolyard, RN, MPH,a Ofelia C. Tablan, MD,a Walter W. Williams, MD,b Michele L. Pearson, MD,a Craig N. Shapiro, MD,a Scott D. Deitchman, MD,c and The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for infection control in health care personnel, 1998. Special Article. American Journal of Infection Control (1998;26:289-354)
- GUIA ECJ Y OTRAS ENCEFALOPATÍAS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES HUMANAS .Disponible en : http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/docs/GuiaECJ.pdf
- http://www.asahq.org/For-Members/Practice-Management/Practice-Parameters/Statement-on-Standard-Practice-for-Infection-Prevention-and-Control-Instruments.aspx
- MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL Bloque Quirúrgico. Estándares y recomendaciones http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/BQ.pdf
- Ventilación general en hospitales http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/856a890/859w.pdf
- Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008 http://www.cdc.gov/hicpac/Disinfection_Sterilization/2_approach.html
- Best Practice Manual: Cleaning, Disinfection and Sterilization Public Health Ontario (PHO)
