Intoxicación por Anestésicos locales: Guías de la ASRA

De nuevo la Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor (ASRA) publica en su revista del mes de febrero 2012 recomendaciones de actuación ante la presencia de  Intoxicación Sistémica por Anestésicos Locales, a modo de recuerdo, resumen y haciendo hincapié en la prevención y tratamiento y notificación, respecto a lo publicado en años anteriores y también recogido en nuestra entrada del año pasado en sensar.org. Nos parece importante reflejar este artículo ya que resulta más claro y resumido y por tanto más fácil de recordar

Además en el editorial de este mismo número nos insiste en la necesidad de la utilización de  Checklist para estas situaciones de emergencia así como en la Simulación como vehículo de aprendizaje y comprobación, especialmente para estas situaciones poco frecuentes pero que potencialmente asocian gran morbimortalidad. Se recomienda la Notificación de todos los incidentes de intoxicación por locales y aquellos en los que se utilizaron lípidos es su resucitación y para ello, recomiendan  dos portales de internet donde  podemos registrarnos con el fin de constituirse en grupo de estudio así como recabar información útil para estos casos.

Lipidrescue

Lipidregistry

Los puntos fundamentales durante la utilización de Anestésicos locales  son:

1. Estar preparado: Todos aquellos que manejen anestésicos locales a dosis potencialmente tóxicas deben conocer este hecho y establecer un plan de actuación en caso de que ocurra. Fomentar la elaboración de KITs de tratamiento y Carteles con el modo de uso pueden ser de gran ayuda.
2. Ser Prudente : Utilizar la menor dosis posible para alcanzar la extensión y duración del bloqueo. Se debe tener en cuenta además del lugar de punción, factores individuales del paciente que pueden influir en la absorción sistémica, como por ejemplo la edad del paciente, la presencia de cardiopatía especialmente con una FE muy baja, cardiopatía isquémica, acidosis, hipoproteinemia, hepatopatía. Considerar la utilización de dosis test y con vasoconstrictor para la mejor detección de inyección intravascular. Aspirar siempre en cada inyección previo a la infusión. Administrar de forma incremental la dosis de anestésico, observando la aparición de síntomas de toxicidad entre cada dosis.
3. Estar atento: Utilizar monitorización estándar recomendada por la ASA. Monitorizar durante y después de completar la dosis, síntomas de toxicidad pueden aparecer hasta 30 min después. Comunicarse continuamente con el paciente para identificar síntomas de intoxicación. Considerar Toxicidad Sistémica ante cualquier paciente con alteraciones del estado mental, síntomas neurológicos o inestabilidad hemodinámica tras anestesia regional. La utilización de agentes sedantes hipnóticos reducen el riesgo convulsivante, no obstante la sedación, aunque sea leve, puede abolir la capacidad del paciente para reconocer o comunicar síntomas relacionados con la toxicidad por A. Locales.

• • Signos del SNC:
    • Excitación: agitación, confusión, mioclonías, convulsiones
    • Depresión: Somnolencia, Obnibilación, coma o apnea
    • Inespecíficos: Sabor metálico, acorchamiento bucal, diplopia, tinnitus, mareo

• • Signos Cardiovasculares:
    • Hiperdinámicos al principio: Hipertensión, taquicardia, arritmias ventriculares..
    • Progresiva Hipotensión
    • Bloqueo de la conducción, bradicardia , asistolia.
    •  Arritmia Ventricular: taquicardia ventricular, Torsades de Pointes, Fibrilación ventricular.

4. Tratamiento

•  El momento de la infusión de lípidos en la toxicidad sistémica por anestésicos locales es controvertido. El enfoque más conservador, esperando hasta después del soporte cardiaco vital básico y avanzado ha resultado poco satisfactorio, no siendo razonable esperar, ya que el tratamiento precoz puede evitar el colapso cardiovascular. La infusión de lípidos en el primer signo de toxicidad sistémica puede resultar en un tratamiento innecesario, ya que sólo una fracción de los pacientes progresará a una toxicidad grave. El enfoque más razonable es aplicar la terapia de lípidos sobre la base de la severidad clínica inicial y la tasa de progresión de la toxicidad.

• Asociar Adrenalina: Existen evidencias de laboratorio que sugieren que la adrenalina puede menoscabar la reanimación y reducir la eficacia del rescate de la infusión de lípidos. Por lo tanto, se recomienda evitar  altas dosis de adrenalina y utilizar dosis más pequeñas, por ejemplo, <1mcg/kg , para el tratamiento de hipotensión.

• Propofol: No debería ser usado cuando hay signos de inestabilidad cardiovascular. El propofol es un depresor cardiovascular con contenido lipídico muy bajo para proporcionar un beneficio. Su uso no se recomienda cuando hay un riesgo de progresión a colapso cardiovascular.

• Se recomienda Monitorización prolongada (> 12 horas), después de cualquier signo de toxicidad sistémica, ya que la depresión cardiovascular debido a anestésicos locales puede persistir o reaparecer después del tratamiento.
  

1. It Is Time to Use Checklists for Anesthesia Emergencies: Simulation Is the Vehicle for Testing and Learning  Nanji, Karen C.; Cooper, Jeffrey B. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 37(1):1-2, January/February 2012.
2.  American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Checklist for Managing Local Anesthetic Systemic Toxicity: 2012 Version Neal, Joseph M.; Mulroy, Michael F.; Weinberg, Guy L. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 37(1):16-18, January/February 2012.
3.  ASRA Checklist Improves Trainee Performance During a Simulated Episode of Local Anesthetic Systemic Toxicity Neal, Joseph M.; Hsiung, Robert L.; Mulroy, Michael F.; Halpern, Brian B.; Dragnich, Alison D.; Slee, April E. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 37(1):8-15 2012.
4. ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity.  Joseph M. Neal.Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2010;35:2.Intravenous Lipid Emulsion for Local Anesthetic  Toxicity: A Review KristenL.
5. Lipid Resuscitation of Bupivacaine Toxicity: Long-chain Triglyceride Emulsion Provides Benefits over Long- and Medium-chain Triglyceride Emulsion. Li, Zhengqian B.S.^*; Xia, Yun M.D., Ph.D.^†; Dong, Xiaoxi M.D.^‡; Chen, Hongfei B.S.^*; Xia, Fangfang B.S.^*; Wang, Xianqin Ph.D.^§; Dong, Huimin M.D.^*; Jin, Zhousheng B.S.^*; Ding, Xili B.S.^*; Papadimos, Thomas J. M.D., M.P.H.^#; Xu, Xuzhong M.D.^|| Anesthesiology   115(6) 20111219–1228
6. From Bedside to Bench and Back: Perfecting Lipid Emulsion Therapy for Local Anesthetic Toxicity Killoran, Peter V.; Cattano, Davide Anesthesiology. 115(6):1151-1152, December 2011.
7. http://www.asra.com/checklist-for-local-anesthetic-toxicity-treatment-1-18-12.pdf