Error activo

Se refiere a todo acto de comisión u omisión del individuo en contacto con el paciente que conduce o puede conducir a un resultado no deseado.

1. Error por Distracción. Se refiere a acciones puntuales que el ejecutante no realiza o lo hace erroneamente por falta de atención u olvido.

1.a. Falta de atención: Ejemplo: Intención de coger una jeringa de midazolam pero coger una de rocuronio.

1.b. Por Olvido : Ejemplo: Falta de administración de profilaxis antibiótica por olvido.

2. Error por Equivocación. Se refiere a acciones o planes que el ejecutante no realiza o lo hace erróneamente por fallo previo en su concepción.

2.a. Relacionada con el conocimiento: Uso de un plan equivocado -por falta de conocimiento o experiencia- para alcanzar un objetivo.

Ejemplo: Tratamiento inadecuado de una via aérea difícil conocida.

2.b. Relacionada con la aplicación de prácticas seguras : Uso equivocado o no uso -por falta de conocimiento o experiencia- de principios, prácticas, recomendaciones, etc. diseñados para evitar un error o minimizar un evento adverso.

Ejemplos: No comprobar un equipamiento antes de su uso.

Iniciar maniobras de reanimación sin comprobar desconexión de ECG.

3. Transgresión: Desviación deliberada, sin ánimo de causar daño, del seguimiento de un protocolo.

Ejemplos: No suspender una intervención en un paciente alérgico al látex no programado a primera hora.

Proceder a una intervención quirúrgica electiva a sabiendas de que no existe consentimiento informado.

4. Sabotaje: Acciones deliberadas dirigidas a causar un daño al sistema o al paciente.