Factores latentes de organización

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Se refiere a circunstancias, disposiciones, reglamentos, organigrama, etc. de la organización que contribuyan a la producción del incidente.

– Insuficiente financiación Cuando el comunicante sabe fehacientemente que un factor causal del incidente es debido a falta de financiación. Por ej: carencia de equipamiento, etc,

Fallos en la estructura de la organización

El comunicante asume que la presencia de alguno o varios de los subapartados indicados a continuación pudo contribuir a disminuir la seguridad del paciente.

– Falta de experiencia del/los responsables

– Ausencia de responsable (Se refiere a ausencia permanente por no designación, baja no cubierta, etc.)

– Ausencia de personal

– Confección inadecuada de turnos y horarios de los profesionales

-Pprogramación quirúrgica inadecuada.

– Fallos en la política de la organización

– Objetivos institucionales equivocados: Cuando existen recomendaciones, guias, órdenes, etc. que producen cambios en la buena práctica o práctica habitual. Ejemplo: excesivo aumento de la presión asistencial.

– Ausencia de objetivos institucionales: Cuando no existen recomendaciones, guías, etc. que indiquen la buena práctica. Ejemplo: Ausencia de límite definido de edad, peso, u otros parametros que indiquen la posibilidad de realizar o no anestesia pediátrica.

– Fallo en la cultura de seguridad: Cuando a juicio del comunicante el individuo en contacto con el paciente, el equipo humano o la organización no actuan o carecen del compromiso de obrar de forma que el riesgo de un procedimiento o del entorno asistencial sean mínimos para el paciente y el personal que lo atiende o cuando la organización no aprende de sus errores previas. Por ej: Retraso indefinido en la compra de dispositivos antigravedad en líneas de infusión iv.

– Problemas en la política de formación: Cuando no existe o se retrasa o es insuficiente la formación básica y/o específica para un determinado desempeño que debe ofrecerse al personal. Por ej: Ausencia de formación de celadores sobre movilización de enfermos, o de tareas de limpieza de quirófano para limpiadoras

– Fallos externos a la organización: (Aquellos más allá del control y responsabilidad de la organización hospitalaria)

– Regulaciones, disposiciones, normas, etc. ausentes, confusas o equivocadas. Ejemplo: Ausencia de directrices o coordinación para el traslado o derivación de pacientes a otro hospital