Filosofía

SENSAR

SENSAR

SENSAR se basa en la búsqueda de los fallos presentes en el sistema que producen agujeros en las barreras de seguridad con las que trabajamos habitualmente en anestesia. Superando la tradicional búsqueda del culpable individual, intenta aportar recomendaciones para tapar esos fallos sistemáticos, a los que llama factores latentes, y que clasifica en:

  • Factores latentes del Paciente
  • Factores latentes del individuo
  • Factores latentes de la tarea
  • Factores latentes del equipo
  • Factores latentes de la infraestructura
  • Factores latentes de la organización

El sistema es No punitivo, anónimo, confidencial y autónomo, pues cada Servicio de anestesia analiza sus incidentes y aplica medidas adaptadas a las circunstancias locales.

Un aspecto primordial de SENSAR es la retroalimentación, es decir las actuaciones que se realizan para que los integrantes de cada servicio de anestesia reciban información de qué incidentes se han comunicado y qué medidas se están tomando. Ello se consigue mediante alertas inmediatas (generalmente a través de correo electrónico, aplicación ANESTIC y web de SENSAR), sesiones trimestrales y boletines escritos semestrales.

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