Incidentes y Eventos adversos en Medicina Intensiva: Estudio transversal
Según se publica este mes en el Boletín de Noticias del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, se ha publicado el informe de prevalencia de eventos adversos en unidades de críticos españolas “Incidentes y eventos adversos en medicina intensiva. Seguridad y riesgo en el enfermo crítico. SYREC 2007” elaborado por la SEMICYUC para la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
Estudio multicéntrico, observacional, de cohortes prospectivo con un periodo de seguimiento de 24 horas, desde las 08:00 horas del día 22 de marzo a las 08:00 horas del día 23 de marzo de 2007.SYREC
Principales conclusiones:
- La probabilidad de sufrir al menos un incidente relacionado con la seguridad por el hecho de estar ingresado en un Servicio de Medicina Intensiva, ha sido del 62%. El día del estudio se produjeron
- 1.22 incidentes por cada paciente ingresado. La tasa de aparición de incidentes en nuestro estudio ha sido de 5.89 incidentes por cada 100 pacientes y hora (resultados expresados en mediana).
- Los incidentes que con más frecuencia se comunicaron fueron los relacionados con los fármacos, confirmando así la importancia de desarrollar programas destinados a mejorar la seguridad del medicamento en el paciente crítico.
- El 90% de todos los incidentes y el 60% de los eventos adversos fueron clasificados como evitables o posiblemente evitables.
- El porcentaje de eventos adversos detectados dentro del total de incidentes fue del 33.8%, con casi un 21’5% en los que existió un daño moderado (daño temporal o prolongación de la estancia) y un 3’65% con daño grave (daño permanente o compromiso vital). En 9 pacientes de cada mil el fallecimiento se relaciona con la presencia de algún EA.
- Descontados los factores de complejidad y gravedad de los pacientes de UCI, que, aunque influyentes en el origen de los incidentes, son intrínsecos a nuestros pacientes y, por ello, no modificables, los factores individuales que más se han notificado han estado en relación con las personas: estrés, falta de atención, distracciones, falta de experiencia, poca supervisión, y en relación al entorno de trabajo: excesivas cargas de trabajo, funcionamiento incorrecto de aparatos y no adhesión a protocolos.
- El porcentaje de comunicación a pacientes y familiares de incidentes sin daño (6.8%) y eventos adversos (54%), aunque todavía lejos de las expectativas de los pacientes, traduce la práctica habitual de la mayoría de los profesionales.
- Este estudio es el más amplio realizado en nuestro entorno y permite un diagnóstico de situación de la mayoría de unidades de cuidados intensivos de nuestro país.
El documento en toda su extensión no tiene desperdicio. Interesante para los miembros de SENSAR la posibilidad de comparar las clasificaciones usadas en los incidentes críticos de este estudio y las empleadas por SENSAR, para valorar la incorporación de novedades.
