Estudio sobre SENSAR en Cataluña presentado en en VIII Congreso de la Societat Catalana D’Anestesiologia

Se ha presentado un estudio sobre SENSAR en Cataluña presentado en en VIII Congreso de la Societat Catalana D’Anestesiologia en noviembre de 2010:

SENSAR EN CATALUÑA: APRENDIENDO DE NUESTROS ERRORES
S. Beltrán de Heredia(1), C. A. García(1), G. Martínez-Palli(2), J. Blázquez(3), M. J. Arguis(2), A. Lisi(3), J. Castillo(1)
Servicios de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
1. Hospital del Mar-Esperança. IMAS. Barcelona
2. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona
3. Hospital del Parc Taulí. Sabadell

INTRODUCCIÓN:
En 2009 se inicia SENSAR  (Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación) como herramienta de recogida, análisis y gestión de los incidentes críticos en anestesia.
El objetivo de nuestro trabajo es revisar los incidentes anestésicos comunicados en SENSAR en Cataluña por los servicios de Anestesiología adheridos en SENSAR el año 2009.

MATERIAL Y MÉTODOS:
Revisión en la base de datos de SENSAR (ANESTIC) de los incidentes comunicados de forma voluntaria en 13 hospitales catalanes de Junio/2009 a Agosto de 2010.
Se han recogido el hospital, el comunicador, el error activo y los factores latentes y los daños.

RESULTADOS:
De los 765 incidentes comunicados en España, 160 (20,9%) fueron de hospitales catalanes: 54 casos en el Mar-Esperança, 52 Clínic, 30 Parc Taulí y 24 al resto de hospitales.
Comunicador: el anestesiólogo en 95% de los casos. 39 casos (24%) sin error activo. En 70 (44%) falta de atención o equivocación y 17 (11%) transgresión de protocolos.
Los factores latentes  han sido la mala comunicación entre profesionales (21%), prisa (15%) y saturación mental (7%). El equipamiento/medicación se ha asociado al 27% de los casos (falta material/medicación 2.5%, malfuncionamiento 7%, uso no adecuado 11%, error en el diseño 7%) y la falta de experiencia en 15 (9% ).
El incidente ocasionó daños en 40 casos (25%), y 2 fallecimientos. La morbilidad fue: grave en 6 casos (4%), moderada en 11 (7%) y menor en 16 (10%). En 8 casos (5%) sin daños se suspendió la cirugía.

CONCLUSIONES:
En Cataluña se han recogido 1 / 5 parte de los incidentes comunicados Estado. Estos resultados son similares a estudios previos. La recogida de incidentes anestésicos es imprescindible para mejorar la seguridad del paciente.

BIBLIOGRAFÍA:
1.-https://ww1.sensar.org/informe-sensar-en-la-web-del-ministerio-de-sanidad