SENSAR e ISMP-España publican recomendaciones etiquetado medicación
Los errores de medicación, junto a los de equipamiento, son muy frecuentes en las series de incidentes en anestesia. Que ambos tipos tengan una prevalencia alta no es de extrañar, dados los componentes farmacológico y técnico de la anestesia. El anestesista diseña el plan anestésico y poco después indica la administración o administra la medicación necesaria para la realización de una anestesia general o regional. Para ello utiliza accesos a las venas del paciente o al espacio epidural o plexos del sistema nervioso. Además de las líneas utilizadas para la administración de fármacos, en ocasiones se utilizan otras para la monitorización invasiva del paciente. La combinación de varios fármacos en uso, simultáneamente o en intervalos muy cortos de tiempo, junto con varias líneas venosas o de anestesia regional o monitorización utilizadas en el mismo paciente, propician un escenario donde la confusión entre medicamentos o vías de acceso es posible.
En los quirófanos es frecuente que la medicación anestésica cargada en jeringas se identifique de distintas formas. En algunos casos puede ser el tamaño de las jeringas la única identificación de su contenido. En otros casos, la identificación manuscrita directamente en la jeringa o en un esparadrapo a modo de etiqueta realizada mediante tinta pretendidamente indeleble puede resultar imposible, bien porque la tinta se borre cuando la jeringa se humedece, bien porque directamente se haya escrito con una letra ilegible, algo que tampoco es un suceso extraordinario en la identificación de bolsas, botellas, etc. de suero a los que se añade medicación.
En SENSAR se han comunicado incidentes que atañen a confusiones de medicación o equivocaciones con la vía de administración. Algunos de ellos se han producido en rotaciones de residentes fuera de sus hospitales, otras veces por anestesistas substituyendo momentáneamente a otros compañeros y varias veces por simple error humano de distracción y administración equivocada por el profesional que preparó la medicación. Tampoco han sido infrecuentes las conexiones equivocadas entre líneas con acceso al paciente, fundamentalmente entre epidural e intravenosa, tanto en quirófano como en URPA/Rea o plantas de hospitalización. Una de las medidas sistémicas que se han propuesto para disminuir la probabilidad de estos errores es una adecuada identificación de las jeringas y vías de administración, y de los envases que contienen medicación, con un etiquetado estándar. Diferentes países europeos, Australia y Nueva Zelanda, y EEUU han adoptado un código internacional para el etiquetado de las jeringas en anestesia que distingue los fármacos por su nombre y un color representativo del grupo farmacéutico al que pertenecen. Varios servicios de anestesia de hospitales españoles lo utilizan ya. Por otra parte, la reciente Declaración de Helsinki de Seguridad por parte de la Sociedad Europea de Anestesia (ESA) establece la necesidad de que los Servicios de Anestesia se doten de dichos sistemas de etiquetado de las jeringas con medicación inyectable. Conocemos además el interés de muchos servicios por este código. En Australia y Nueza Zelanda, y también en parte en el Reino Unido, se utiliza además un código para señalizar la vía epidural/espinal así como la intraarterial y venosa central.
SENSAR y el ISMP-España (Delegación Española del Institute for Safe Medication Practices) han elaborado recomendaciones al respecto que se ofrecen a partir de hoy en las páginas web de ambas entidades. Al mismo tiempo, dichas recomendaciones serán puestas a disposición de la SEDAR con la idea de pasar a formar parte, tras su estudio y corrección si es preciso, de las recomendaciones que la SEDAR avala para la mejor práctica anestésica. Igualmente dichas recomendaciones serán comunicadas a la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, a la que además se hará saber el interés que tanto SENSAR como el ISMP-España tienen en lograr una estandarización de alcance multidisciplinario y multigeográfico del etiquetado de bolsas, frascos, vías de administración, etc., que permita la circulación de profesionales sanitarios y enfermos en todo el territorio nacional sin riesgo de encontrar diferentes sistemas de identificación que aumenten la posibilidad de una confusión.
SENSAR,
Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación
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