Alerta de la Joint Commission sobre los sistemas No Luer
La Joint Commission ha emitido una alerta y recomendaciones para evitar incidentes en la utilización de los nuevos sistemas con conexiones “No luer.”
(Pinchar en la imagen para visualizar el texto completo en pdf)
Los errores de medicación, junto a los de equipamiento, son muy frecuentes en las series de incidentes en anestesia. La combinación de varios fármacos en uso, simultáneamente o en intervalos muy cortos de tiempo, junto con varias líneas venosas o de anestesia regional, nutrición, monitorización utilizadas en el mismo paciente, propician un escenario donde la confusión entre medicamentos o vías de acceso es posible.
En SENSAR se han comunicado incidentes que atañen a confusiones de medicación o equivocaciones con la vía de administración, sobre todo relacionadas con la administración vía epidural.
- Una de las medidas que se han propuesto para disminuir la probabilidad de estos errores es una adecuada identificación de las jeringas, vías de administración y de los envases que contienen medicación, con un etiquetado estándar. La Declaración de Helsinki de Seguridad por parte de la Sociedad Europea de Anestesia (ESA) establece la necesidad de que los Servicios de Anestesia se doten de dichos sistemas de etiquetado de las jeringas con medicación inyectable. En España SENSAR/SEDAR/ISPM se unieron para elaborar recomendaciones sobre éste etiquetado, entre ellos el etiquetado de las líneas del neuroeje de color AMARILLO, además de seguir realizando doble comprobación en cada uno de los múltiples pasos que entraña la administración de cualquier medicamento.
- Otra de las medidas recomendadas es la utilización de sistemas de administración con conexiones diferenciadas e incompatibles entre sí. Actualmente la organización ISO (International Organization for Standardization) desarrolla un estándar de conector para aplicación neuraxial (IEC/CD 80369-6) pero no será publicado antes de 2015. Diversas compañías han diseñando y fabricando sus propios sistemas No Luer, siendo ya utilizados en algunos países. De momento su comercialización en España está pendiente de la normalización ISO, motivo por lo que no se ha podido realizar ningún estudio, tal y cómo SENSAR tenía proyectado .
A través de un proceso de consenso internacional, están siendo desarrollados diseños estándares, que deben ser probados y aprobados para garantizar diseños y procesos confiables. La aplicación progresiva de lsa nuevas conexiones rediseñadas, resultado de estas nuevas normas de conector ISO, va a dar comienzo ahora. La Joint Commission insta a las organizaciones de Atención de la Salud a estar alerta y comenzar a planificar para el próximo período de transición, que introducirá cambios y nuevos riesgos en el ámbito sanitario.
ENLACES:
http://sensar.org/boletin-de-actualizacion-septiembre-2013/
http://sensar.org/sensar-e-ismp-publican-recomendaciones-etiquetado-medicacion/
http://sensar.org/wp-content/uploads/2012/05/Suplemento-REDAR-Seguridad-del-paciente_Dic-2011.pdf
