Incidentes Relacionados con el Tratamiento del Dolor Postoperatorio
En la 56ª Reunión de la Asociación Andaluza Extremeña de Anestesiología Reanimación y Tratamiento del Dolor celebrada en Marbella los pasados 24 y 25 de Noviembre se ha presentado una comunicación, realizada por los analizadores de SENSAR del Hospital de Valme, en la que se analizan los incidentes de seguridad en relación con el tratamiento del dolor agudo postoperatorio. De entre más de 200 comunicaciones presentadas, el comité científico de la reunión la consideró una de las 8 mejores, seleccionándola para su presentación oral.
Revisamos los incidentes comunicados de forma anónima y voluntaria en la base ANESTIC desde su constitución en febrero del 2009 hasta junio del 2011 .
Podemos resumir que el tipo de incidente más usual se relacionaba con la medicación (60%) y, entre estos, la administración errónea de medicación epidural por vía intravenosa (20%), especialmente en URPA (43.9%) y en planta de hospitalización (37.7%).
Los profesionales más implicados fueron DUEs (28%) y facultativos especialistas (24.4%), interviniendo conjuntamente en muchas circunstancias (30.5%). Dentro de los factores latentes, generalmente múltiples, los más representados fueron los relacionados con el profesional (76%), equipo (55%) y organización (51%).
A pesar se comunican pocos incidentes relacionados con el tratamiento del Dolor Agudo Postoperatorio en SENSAR, parece justificado implementar medidas para disminuir errores activos relacionados con medicación y mejorar el conocimiento y organización de los profesionales en el tratamiento multidisciplinar del dolor postoperatorio.
A continuación os adjuntamos la comunicación completa para su consulta:
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