SENSAR: Seguridad del paciente
Junta Directiva
Aprobada en Asamblea el 19 de mayo de 2021
- .Presidenta: Dra. Eva Romero García (Hospital Universitario La Fe)
- Vicepresidente 1º y Aprendizaje de los errores: Dr. Alejandro Garrido Sánchez (Hospital Universitario Gregorio Marañón)
- Vicepresidente 2º y Tesorero: Dr. Daniel Arnal Velasco (Hospital Universitario Fundación Alcorcón)
- Secretario: Dr. Adolfo Martínez Pérez (Hospital Universitario Ramón y Cajal)
- Vocal Coordinadora de Formación: Dra. Yolanda Sanduente Otero (Hospital Universitario de Pontevedra)
- Vocal Coordinadora de Difusión y Redes: Dr. Fernando Cassinello (Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria)
- Vocal Coordinadora de Innovación: Dra. Neus Fábregas (Hospital Universitario Clinic de Barcelona)
- Vocal Coordinador en Latinoamérica: Dr. Cristian Rocco (Clínica las Condes)
- Vocal Coordinadora de Investigación: Dra. Irene León Carsi (Hospital Universitario Clinic de Barcelona)
Nuestros Valores
Nuestra Misión
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Promover la seguridad del paciente y la calidad asistencial en el ámbito de la Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor.
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Contribuir a extender la cultura de seguridad a todos los ámbitos de la atención sanitaria en España con especial énfasis en el ámbito perioperatorio.
Nuestra Visión
- Ser una organización de referencia en la Seguridad del Paciente en el entorno perioperatorio en España, Europa y Latinoamérica
- Contribuir a la mejora de la Cultura Moderna de Seguridad entre los profesionales de especialidades de Anestesiología y Reanimación, Cuidados Críticos, Cirugía y afines.
- Promover que se mantenga al paciente y sus familiares en el centro de las actividades y tomas de decisión de los actos clínicos para anteponer la Seguridad del paciente a otros objetivos.
- Incluir a todos los estamentos de la asistencia sanitaria en el proyecto de mejora de la Seguridad del Paciente, desde políticos y gestores a personal auxiliar de servicios de soporte, pasando por médicos, enfermeras y auxiliares clínicos.
- Crear alianzas con la administración, organizaciones sanitarias, industria y organizaciones profesionales que promueva la visibilidad y proyectos en línea con la seguridad del paciente.
Nuestra estrategía
Aprendizaje
Docencia
Innovación
Difusión
Redes de trabajo
Aprendizaje
A través de la implantación de un Sistema de Notificación y Análisis de Incidentes para la Seguridad del Paciente. SENSAR recoge incidentes relacionados con la seguridad del paciente de los hospitales adscritos a la organización de manera anónima, confidencial, voluntaria y no punitiva. Los incidentes notificados son estudiados por equipos de expertos locales mediante un análisis centrado en el sistema que supera la cultura tradicional de la culpabilización del individuo y aboga por la detección de los fallos en sistema que pueden ser subsanados para evitar la repetición del incidente. El sistema nacional multicéntrico permite compartir análisis y experiencias entre los distintos equipos para el desarrollo de alertas y medidas conjuntas. Hasta la fecha, nuestro sistema ha recogido y analizado más de 5.000 incidentes relacionado con la seguridad del paciente desde 2009, proponiendo más de 10.000 medidas correctoras a raíz de dichos análisis.
Docencia
SENSAR desarrolla una creciente actividad docente siempre con la Seguridad del Paciente como eje formativo. En la actualidad la actividad alcanza los programas de formación de grupos de incidentes en hospitales adscritos a SENSAR; el Curso de Seguridad del Paciente en Anestesiología (CSPA) en colaboración con el Hospital virtual Valdecilla que se viene desarrollando desde 2012 con 6 ediciones completadas; los Cursos de Seguridad en Anestesia y Cirugía (SEGACI), patrocinados por MSD y en los que participan enfermeras, cirujanos y anestesiólogos con el objetivo de introducir conceptos de Seguridad del Paciente y trabajo en equipo; los Cursos de Manejo de Situaciones de Crisis y Declaración de Helsinki (CRM Helsinki) en los que se desarrollan crisis recogidas en dicha declaración de la ESA en un entorno de simulación de alta fidelidad; participamos en el programa de formación en Seguridad del Paciente de SAMUR-Protección Civil; y estamos desarrollando el primer Curso SENSAR de Seguridad del Paciente Quirúrgico (CSSPQ), en Santiago de Chile. Finalmente, SENSAR participará en la organización del European Patient Safety and Quality Master Class de la ESA a desarrollarse en Noviembre de 2016 en Alcorcón, Madrid.
Innovación
SENSAR promueve el desarrollo de Sistemas de Comunicación de Incidentes tanto propios, el actual ANESTIC y el futuro PITELO, como de Instituciones externas, como el SINASEP, desarrollado por el Ayuntamiento de Madrid para SAMUR-Protección Civil y que contó con la consultoría de SENSAR.Además, SENSAR tiene un papel importante en el desarrollo de metodología docente online y de desarrollo de Contenidos docentes para centros de simulación.
Divulgación
De la seguridad del paciente a través de la presencia en Congresos Regionales, Nacionales e Internacionales; de la participación en reuniones de Jefes de Servicio de Anestesia monográficas sobre seguridad del paciente; de la publicación trimestral de casos relevantes de incidentes y su aprendizaje en la Revista Española de Anestesiología y Reanimación; de la coordinación de la sección de Seguridad del Paciente de AnestesiaR, web líder mundial en divulgación en el área de anestesia en habla hispana; de la publicación de libros, guías y alertas; y de la presencia en Redes Sociales.
Creación y participación en redes de trabajo
Mediante la creación de la red propia de SENSAR de grupos de análisis de incidentes. SENSAR tiene una red de trabajo de cientos de profesionales distribuidos por los 90 hospitales (en la actualidad tiene registrados más de 390 analizadores en su base de datos). SENSAR ha firmado convenios de colaboración o colabora activamente y con sociedades científicas como la Sociedad Española de Anestesia y Reanimación (SEDAR), La Sociedad Española del Dolor (SED), la European Society of Anaesthesia (ESA), la Sociedad de Anestesiología Chilena (SACh) y el Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Además, SENSAR es, desde Diciembre de 2015, partner de la Patient Safety Movement Foundation y coordinadora de la Regional Network para España y Latinoamérica.
SENSAR es posible gracias al soporte de los responsables de los servicios y gerencias de los hospitales adscritos y al apoyo financiero de los patrocinadores de la organización, en la actualidad la industria relacionada con el sector comprometida con la seguridad del paciente con quienes desarrollamos diferentes proyectos.
Origen de SENSAR
- 1999-2009. Su origen se remonta al primer sistema de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en Anestesia y Reanimación desarrollado desde 1999 en la Unidad de Anestesia y Reanimación del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, y que evolucionó al actual sistema multicéntrico a nivel nacional en 2009.
- 2009-2021. En la actualidad incluye a 114 Hospitales de toda España y Latinoamérica, 650 colaboradores, ha recogido y analizado más de 10.000 incidentes para la seguridad del paciente y propuesto más de 22.000 medidas correctoras en los diferentes hospitales.
El sistema de comunicación, análisis y gestión de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en Anestesiología y Cuidados Críticos de SENSAR es una Herramienta de Aprendizaje No punitivo, Anónimo y Confidencial que combina la gestión y retorno de la información y medidas de manera muy ágil y la posibilidad de compartir la información a nivel estatal, por gestionarse por grupos de profesionales expertos locales que comparten datos y proyectos educativos a través una comunidad de profesionales.
Un incidente relacionado con la seguridad del paciente es cualquier circunstancia que suponga o pueda suponer un riesgo innecesario para el paciente durante la atención sanitaria y puede ser comunicado por médicos, enfermeras o resto de personal sanitario dependiendo del centro hospitalario.
Seguridad del paciente y cultura de seguridad
Actualmente se considera la seguridad como un componente esencial de la calidad asistencial y de la gestión del riesgo. A diferencia con lo que podía suceder hace unos años, se intenta implantar la cultura de seguridad en toda la organización. Este cambio cultural supone un proceso de aprendizaje colectivo que, desterrando el concepto de culpa, adopte un enfoque centrado en el sistema, no en el individuo, y que se apoya en la comprensión de la causa de los incidentes para poder adoptar medidas que impidan su repetición. El modelo de Reason del error humano ha sido casi unánimamente aceptado. En su opinión, el ser humano es falible y los errores que comete son esperables. Sin embargo, estos errores humanos deben ser vistos como consecuencias y no como causas, pues están originados en factores del sistema. Por lo tanto, no sólo hay que intentar que no se cometan errores sino que, además, el sistema esté protegido contra ellos. Con esta filosofía, cada incidente supone una oportunidad de aprendizaje para identificar y corregir los factores contribuyentes, no una situación para culpabilizar a quien comete el error. Esta cultura necesita a su vez de cuatro subculturas: comunicación, en la que el personal perciba un clima de confianza para comunicar los incidentes y hablar libremente de ellos; justicia, en la que esté claramente diferenciada la conducta inaceptable y no tolerada y la conducta que, aunque errónea, es comprensible y aceptada; flexibilidad, con cambios en la estructura jerárquica para adaptarse a situaciones de riesgo; y aprendizaje, con el deseo de extraer conclusiones del análisis de los incidentes y la disposición para realizar las reformas necesarias por importantes que sean.
Nuestro enfoque
El enfoque de SENSAR se centra en el análisis del sistema en un marco que revisa los factores latentes asociados a: el individuo en contacto con el paciente, el equipo humano la tarea que desempeñan; el propio paciente, el lugar de trabajo,y la organización. Los sistemas como SENSAR permiten aprender de los errores de forma sistemática, fomentan la seguridad asistencial y aprovechan los incidentes sin daño y no solo los eventos adversos.
Cómo se gestionan los incidentes
La comunicación de incidentes en SENSAR puede ser realizada por cualquier anestesiólogo de plantilla, residente o enfermera de anestesia o reanimación mediante un formulario electrónico con claves de acceso genéricas comunes al servicio. Los incidentes comunicados a la base de datos de ese hospital quedan a disposición del grupo de análisis local. A este grupo de analizadores, formado por entre tres a seis anestesiólogos y enfermeras, se suma aquella persona del servicio, usualmente el jefe o algún otro responsable, con capacidad para poner en marcha las medidas propuestas. Habitualmente, cada analizador se hace cargo de un número de incidentes semanal o mensual (en función del volumen de comunicaciones) convirtiéndose en “ponente” de los mismos. Su función es la lectura comprensiva del incidente, el borrado de toda información escrita en el formulario que pueda violar el anonimato (nombres propios, fechas, números de historia clínica, etc), la revisión de la base de datos del propio hospital y del resto de hospitales adscritos a SENSAR en búsqueda de incidentes similares, el análisis enfocado al sistema para determinar los factores latentes que pudieron contribuir a la aparición del incidente y la propuesta de medidas correctoras que traten de cubrir cada uno de los factores encontrados.
Factores Latentes: La clave conceptual
El método de análisis de incidentes aplicado en SENSAR pretende identificar los factores latentes en el sistema u organización, puesto que sólo su corrección puede evitar la repetición del mismo incidente en el futuro.
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