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Sonda nasogástrica en localización pulmonar. Caso SENSAR del trimestre

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El caso que publicamos a continuación pertenece a una serie basada en incidentes reales del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). La colocación de SNG para nutrición enteral es una práctica común de bajo riesgo que se realiza diariamente y sin complicaciones. De manera excepcional, existe un pequeño riesgo asociado a la mala colocación o comprobación antes de su utilización, lo que puede desencadenar un evento adverso de graves consecuencias.

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Jornadas de SEGACI en Castilla-La Mancha

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El Gobierno de Castilla-La Mancha, está formando a sus profesionales sanitarios en Seguridad del Paciente. Esta semana se han celebrado dos jornadas sobre la seguridad del paciente quirúrgico mediante la metodología SEGACI. Para ello se ha realizado la formación de formadores para posteriormente poder implicar al resto de los profesionales sanitarios de las Gerencias del SESCAM de las distintas especialidades de las Unidades de Bloque Quirúrgico; Anestesiólogos, Cirujanos y Personal de Enfermería. El papel del factor humano y las habilidades no técnicas en la toma de decisiones forman parte de este curso a través de un programa formativo basado en videosimulación.

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Alerta de la Joint Commission sobre los sistemas No Luer

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La utilización de sistemas de administración con conexiones diferenciadas e incompatibles entre sí es una de las medidas dirigidas a evitar errores de administración que viene desarrollándose internacionalmente y lideradas por diversas organizaciones e instituciones que trabajan para la Seguridad del Paciente. La Joint Commission es una de ellas y nos alerta sobre la nueva incorporación de éstos sistemas en nuestro entorno.

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Problema inusual en la inserción de la mascarilla laríngea Supreme TM. Caso SENSAR del trimestre

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El caso que publicamos a continuación pertenece a una serie basada en incidentes reales del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Los incidentes, comunicados de forma anónima confidencial y voluntaria al mencionado sistema, son seleccionados por los diferentes grupos de análisis por su singularidad y las posibilidades de aprendizaje que ofrecen.