Alerta sobre la profilaxis antibiótica innecesaria
El sistema de análisis del incidente crítico del Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Son Llatzer – Palma de Mallorca ha recibido un total de 25 comunicaciones relacionadas con errores de medicación.
En los últimos meses se han notificado tres casos al respecto de la profilaxis antibiótica. En dos casos por administración innecesaria y uno de ellos por error en el antibiótico a emplear. Dada lo sensible del problema (problemática de resistencias antibióticas, así como de infección de heridas quirúrgicas) y la existencia de protocolo establecido desde el inicio de la actividad del hospital para cada servicio y tipo de cirugía, hemos decidido publicar una alerta en boletín adjuntando una pequeña revisión de la literatura al respecto del cumplimiento de la profilaxis antibiótica preoperatoria.
Introducción.
Cuando se usa una profilaxis antibiótica adecuada, la incidencia de infección de herida quirúrgica está entre el 2 y el 5%, y la mortalidad asociada es del 0,6%. Una profilaxis antibiótica inadecuada lleva a un incremento de la infección de hasta el 15%. Los factores independientes que se relacionan con este aumento de infecciones son: profilaxis inadecuada, hiperglicemia, estado preoperatorio (clasificación ASA), clasificación de la herida y la duración de la intervención.
La etiología de la infección de herida quirúrgica depende de la localización de la intervención, de la carga bacteriana en los tejidos o la sangre peroperatoriamente y de la integridad de la inmunidad del paciente.
La prevención de estas infecciones es importante porque se asocian con mayor mortalidad y aumentos del coste hospitalario de hasta 10 veces. El uso inapropiado de los antibióticos (incluyendo la sobreprescripción y el uso innecesario de antibióticos de amplio espectro) puede llevar a aumentos de la resistencia antibiótica1.
Los protocolos de profilaxis antibiótica se han diseñado en todo el mundo para optimizar la administración preoperatoria de antibióticos.
En general la profilaxis debe administrarse cuando el riesgo de infección de herida quirúrgica excede el 10% para pacientes que se someten a cirugía limpia-contaminada. Y, aunque la posibilidad de infección es baja, también se acepta la profilaxis en cirugía cardiaca, craneal y vascular, dada la gravedad de la infección si esta ocurre3.
Para que la profilaxis antibiótica pueda ser considerada correcta se deben adquirir niveles tisulares adecuados del antibiótico durante lo que se considera el “periodo crítico”, que dura de 3 a 4h después de la incisión quirúrgica. Según la Sociedad de Infección Quirúrgica5 debe cumplir los siguientes requisitos:
a) La primera dosis se debe administrar antes de la incisión quirúrgica, típicamente durante la inducción anestésica.
b) Su duración debe ser inferior a 24h.
c) Se debe usar un agente con espectro apropiado cirugía en cuestión.
Cada centro confecciona sus propias guías de acuerdo a la epidemiología del lugar. Aunque, como veremos el cumplimiento de las mismas es bajo.
Cumplimiento de los protocolos/guías.
El estudio observacional prospectivo de Disseldorp1 realizado en un hospital universitario en León, Nicaragua, sobre 297 pacientes de diferentes especialidades quirúrgicas, incluidos en el mismo durante 4 semanas, midió la proporción de pacientes que recibieron una profilaxis antibiótica apropiada (indicación correcta según tipo de cirugía, patógenos supuestos, dosis correcta, duración de la antibioterapia y momento de la administración). El resultado fue que sólo el 7% de los pacientes recibió una profilaxis correcta en todos los aspectos. Un 83% recibió dosis innecesarias, un 69% recibió un antibiótico diferente del indicado según el protocolo, un 23% recibió profilaxis sin indicación o como si se tratara de un tratamiento y, por el contrario, un 3% no recibió una profilaxis que estaba indicada.
Bedouch2 et al realizaron un estudio retrospectivo sobre 416 pacientes sometidos a implante de prótesis total de cadera durante casi 2 años (1999-2000) en un hospital universitario francés en Grenoble. Se revisaron las historias analizando uso de profilaxis, antibiótico administrado, dosis inicial, tiempo entre esta dosis in la incisión y duración total de la profilaxis. El cumplimiento correcto de los 5 ítems sólo se dio en el 53% de los pacientes. Los resultados mostraron que se usó profilaxis en el 93% de los pacientes (todos tenían indicación), el antibiótico era congruente con las guías en el 71% de los casos, la dosis y el antibiótico eran correctos en el 98 y 80% de los casos respectivamente. En el análisis multivariante se encuentra únicamente un efecto anestesiólogo dependiente. Entre los factores asociados al paciente sólo fue significativo para recibir una profilaxis correcta el haber sido operado durante el año 2000.
La División de Enfermedades Infecciosas del Departamento de Medicina Interna del Korea University College of Medicine llevó a cabo un estudio3 retrospectivo en seis hospitales terciarios sobre lo adecuación de la profilaxis antibiótica en artroplastias, cirugía del colon e histerectomías. Se analizó información de 1914 pacientes (677 artroplastias, 578 cirugías del colon y 659 histerectomías). Quince pacientes fueron excluidos puesto que fueron multioperados. Sólo el 0,8% de los pacientes recibió una profilaxis acorde con los protocolos publicados. Un 76% recibió una dosis inicial correcta, pero sólo un 11% la recibió en el momento adecuado (aproximadamente una hora antes de la incisión). Se interrumpió la profilaxis a las 24h únicamente en un 0,2% de los pacientes.
Ya en nuestro país, se realizó un estudio prospectivo con la intención de evaluar el cumplimiento de los propios protocolos en el Hospital Universitario de Valladolid. Durante un mes se incluyeron todos los pacientes programados para ser intervenidos de cirugía limpia y limpia-contaminada, los lunes y los miércoles. Se recogieron datos de 323 pacientes que entraron en el siguiente protocolo: la tarde anterior el cirujano pautó la profilaxis antibiótica (agente y dosis) en la hoja de medicación que el paciente lleva a quirófano, en el quirófano la enfermera preparó dicha medicación, y posteriormente le preguntó al anestesiólogo si la administraba. Se consideraron correctas la profilaxis que cumplían: primera dosis anterior a la incisión, segunda dosis si la duración de la cirugía fue superior a 2 h, antibiótico apropiado y dosis apropiada. Un 62% de pacientes recibió una profilaxis incorrecta: en el 70% la dosis inicial se administró tras la incisión y en un 30% no se repitió la dosis tras 120 minutos de cirugía. En el 92% el antibiótico había sido preparado por la enfermera.
Discusión.
El cumplimiento general de los protocolos de profilaxis antibiótica mejoraría con la difusión de los protocolos y de los malos resultados resultantes de una auditoria, como método de retroalimentación2.
Según E. Tamayo et al, la mera elaboración de protocolos es insuficiente para conseguir una adecuada profilaxis antibiótica4. Estos se redactan habitualmente sin la colaboración de los anestesiólogos, y la falta de liderazgo médico en esta cuestión lleva al bajo cumplimiento, que muy probablemente tenga un papel en la alta tasa en infección quirúrgica en España.
Estos autores argumentan que se necesita definir o asignar la responsabilidad de la profilaxis antibiótica para asegurar la aplicación adecuada, cosa que se desprende de su estudio, donde en un 92% de casos el antibiótico estaba correctamente indicado, preparado por la enfermera y sólo un 48% de pacientes recibió la profilaxis adecuada.
Continúan diciendo que, probablemente, una mayor implicación de los anestesiólogos en el conocimiento de las tasas de infección quirúrgica y su mortalidad asociada, así como en la elaboración de las guías de profilaxis antibiótica, mejoraría el cumplimiento de las mismas.
Proponen, aunque son conscientes de las reticencias generadas tanto entre anestesiólogos como cirujanos, que sea el anestesiólogo el responsable de la administración de la profilaxis, así como lo es del resto de medicaciones que se le aplican al paciente, esto unido a su participación en la actualización de las guías locales.
Existe acuerdo en este punto con los autores franceses2, es decir, en el hecho de que son los anestesiólogos el factor decisivo en una correcta profilaxis. Aunque matizan que la administración correcta requiere un importante esfuerzo de colaboración y coordinación entre cirujanos, enfermeras y anestesiólogos, por lo que las medidas que adoptan son múltiples: difusión de material educacional, posters en el quirófano y un sistema informático de decisión clínica, además de la difusión de los resultados del estudio realizado.
Igualmente, los autores del estudio nicaragüense creen que la mejora del cumplimiento pasa por la elaboración de protocolos claros, su implementación, formación médica continuada, monitorización de la adherencia e intervenciones de retroalimentación.
Bibliografía
1. J. van Disseldorp, E.J:M.H. Slingenberg, A. Matute, E. Delgado, E.Hakk I.M. Hoepelman. Application of guidelines on preoperative antibiotic prophylaxis in León, Nicaragua. The Netherlands Journal of Medicine, 2006; 64: 411-416.
2. P. Bedouch, J. Labarère, E. Chirpaz, B. Allenet, A. Lepape, M. Fourny, P. Pavese, P. Girardet, P. Merloz, D. Saragaglia, J. Calop, P. François. Compliance with guidelines on antibiotic prophylaxis in total hip replacement surgery: results of a retrospective study of 416 patients in a teaching hospital. Infection control and Hospital epidemiology, 2004; 25: 302-307.
3. Won Suk Choi, Joon Young Song, Jung Hae Hwang, Nam Soon Kim Hee Jin Cheong. Appropiateness of antibiotic prophylaxis for major surgery in Korea. Infection control and Hospital epidemiology, 2007; 28 (8): 997-1002.
4. E. Tamayo, M. Paéz, J. Castrodez, F.J. Álvarez. An assessment of compliance with surgical prophylaxis protocols in a hospital. European Journal of Anaesthesiology, 2004; 21: 923-924.
5. C.P. Page, J.M.A. Bohnen, J.R. Fletcher, A.T. McManus, J.S. Solomkin, D.H. Wittmann. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds. Guidelines for clinical care. Archives of Surgery, 1993; 28: 79-88.
