Estudio sobre SENSAR en Cataluña presentado en en VIII Congreso de la Societat Catalana D’Anestesiologia

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Se ha presentado un estudio sobre SENSAR en Cataluña presentado en en VIII Congreso de la Societat Catalana D’Anestesiologia en noviembre de 2010:

SENSAR EN CATALUÑA: APRENDIENDO DE NUESTROS ERRORES
S. Beltrán de Heredia(1), C. A. García(1), G. Martínez-Palli(2), J. Blázquez(3), M. J. Arguis(2), A. Lisi(3), J. Castillo(1)
Servicios de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
1. Hospital del Mar-Esperança. IMAS. Barcelona
2. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona
3. Hospital del Parc Taulí. Sabadell

INTRODUCCIÓN:
En 2009 se inicia SENSAR  (Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación) como herramienta de recogida, análisis y gestión de los incidentes críticos en anestesia.
El objetivo de nuestro trabajo es revisar los incidentes anestésicos comunicados en SENSAR en Cataluña por los servicios de Anestesiología adheridos en SENSAR el año 2009.

MATERIAL Y MÉTODOS:
Revisión en la base de datos de SENSAR (ANESTIC) de los incidentes comunicados de forma voluntaria en 13 hospitales catalanes de Junio/2009 a Agosto de 2010.
Se han recogido el hospital, el comunicador, el error activo y los factores latentes y los daños.

RESULTADOS:

De los 765 incidentes comunicados en España, 160 (20,9%) fueron de hospitales catalanes: 54 casos en el Mar-Esperança, 52 Clínic, 30 Parc Taulí y 24 al resto de hospitales.
Comunicador: el anestesiólogo en 95% de los casos. 39 casos (24%) sin error activo. En 70 (44%) falta de atención o equivocación y 17 (11%) transgresión de protocolos.
Los factores latentes  han sido la mala comunicación entre profesionales (21%), prisa (15%) y saturación mental (7%). El equipamiento/medicación se ha asociado al 27% de los casos (falta material/medicación 2.5%, malfuncionamiento 7%, uso no adecuado 11%, error en el diseño 7%) y la falta de experiencia en 15 (9% ).
El incidente ocasionó daños en 40 casos (25%), y 2 fallecimientos. La morbilidad fue: grave en 6 casos (4%), moderada en 11 (7%) y menor en 16 (10%). En 8 casos (5%) sin daños se suspendió la cirugía.

CONCLUSIONES:
En Cataluña se han recogido 1 / 5 parte de los incidentes comunicados Estado. Estos resultados son similares a estudios previos. La recogida de incidentes anestésicos es imprescindible para mejorar la seguridad del paciente.

BIBLIOGRAFÍA:

1.-https: / / www.sensar.org/2010/07/informe-sensar-en-la-web-del-ministerio-de-sanidad

One thought on “Estudio sobre SENSAR en Cataluña presentado en en VIII Congreso de la Societat Catalana D’Anestesiologia

  1. Mi enhorabuena a Beltran de Heredia y col por su comunicación en el VIII Congreso de la SCARTD. La participación de los hospitales catalanes en SENSAR es un motivo de satisfacción para todos y nos alegra que dicha participación comienze a dar frutos. En el Congreso de 2009 de la Sociedad Andaluza, David Garcia Bernal presentó la experiencia del Hospital sevillano de Valme y recientemente, Rafael Cabadas y Marcial Rey presentaron la de POVISA de Vigo en el Español de Calidad (Por cierto, con tanto ánimo que han estimulado a un grupo de intensivistas a unirse a SENSAR). Sin duda son noticias que nos animan a la hora de seguir trabajando en este empeño. Como concluye Beltran de Heredia, seguimos pensando que la comunicación de incidentes, aunque difícil de probar (como el resto de iniciativas de seguridad), es una de las herramientas más importantes en la seguridad del paciente: En Cataluña se analizaron 160 incidentes. Sólo eso ha producido sin duda alguna enseñanza, sin contar las medidas que probablemente adoptaron los hospitales para evitar su repetición.
    En SENSAR aún estamos empezando, nuestra andadura es corta, pero aún así debemos comenzar a obtener rendimiento para que todos los colegas del Estado (y sus pacientes sobre todo) se beneficien. Por ejemplo, sabemos ya que incidentes de confusión de línea epidural e intravenosa han sido comunes a muchos hospitales y trabajamos actualmente para ofrecer la casuística y las reflexiones relacionadas lo antes posible. Igualmente sabemos que sólo unos pocos hospitales en el pais identifican de modo estándar las jeringas con la medicación anestésica. Conocedores de la existencia de estándares internacionales al respecto, trabajamos para adaptarlas a nuestro contexto, hacerlas públicas a través de SENSAR inicialmente y estamos en contacto con la SEDAR y con el Ministerio de Sanidad para hacerlas “nacionales” después. A la vez, hemos pedido a los proveedores informáticos de ANESTIC algunas modificaciones para que se pueda explotar la base de modo más fácil que hasta ahora. Sabemos que el modo de explotación actual es muy deficiente y quizá tengáis ideas que aportar. También seguimos incorporando más hospitales y proximamente se incluirán varios más del Pais Vasco. Sin embargo, el trabajo asistencial diario no nos permite avanzar lo rápido que quisiésemos. Cualquiera que quiera trabajar a nivel nacional o cualquier otra colaboración serán bienvenidos.
    En cualquier caso, de nuevo nuestra satisfacción y enhorabuena a los compañeros que trabajan en SENSAR.

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