Administración de dosis equivocada de fenilefrina en Reanimación. Caso del trimestre

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El caso que publicamos a continuación pertenece a una serie basada en incidentes reales del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Los incidentes, comunicados de forma anónima confidencial y voluntaria al mencionado sistema, son seleccionados por los diferentes grupos de análisis por su singularidad y las posibilidades de aprendizaje que ofrezcen. La serie, de carácter trimestral, se publica en la Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR). Con posterioridad, las webs de SENSAR, la SEDAR y AnestesiaR han recibido autorización para la publicación conjunta del texto íntegro de dicho artículo. Agradecemos a los responsables de la REDAR el apoyo a la divulgación de la iniciativa y animamos a la comunidad de anestesiólogos española e iberoamericana, en cualquier caso, a divulgar los casos lo máximo posible para que todos podamos aprender de los incidentes sucedidos a otros.
 
Curso de Seguridad del Paciente en Anestesiología
 
Referencia del artículo original: 
Administración de dosis equivocada de fenilefrina en Reanimación. Caso del trimestre. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60 :0.e1-e3 

Resumen

Presentamos un caso real comunicado en SENSAR. Se trataba de un paciente ingresado en una unidad de Reanimación tras una resección pulmonar y que presentaba hipotensión arterial. Se pidió a la enfermera responsable del paciente que le administrara 1ml de fenilefrina. Unos segundos después, el paciente presentó una crisis hipertensiva autolimitada, que cedió espontáneamente sin producir ningún daño. Se preguntó a la enfermera sobre la medicación administrada y se constató que se había producido un error de dosificación, habiéndose administrado 1mg (1 ml) de fenilefrina en lugar de 100 mcg (1 ml de la dilución habitual de 1mg en 10 ml, 100 mcg/ml).

Al analizar el incidente hallamos factores latentes (favorecedores del incidente) relacionados con la falta de protocolos y sistemática de trabajo, error en la comunicación entre profesionales (médico-enfermero), problemas en la política de formación y fallo en la cultura de seguridad.

Para prevenir este tipo de incidentes se elaboró un protocolo en la Unidad de Reanimación para la administración de fármacos en bolo e infusiones inferiores a 30 min, y se instauraron técnicas para mejorar la comunicación entre profesionales. El protocolo sistematiza el uso de fármacos identificados como de riesgo para generar errores de administración y ha sido desarrollado entre médicos y personal de enfermería de Reanimación. Para mejorar el proceso de comunicación se propone realizar comprobaciones repetidas de lo dicho y entendido, para cerrar el bucle de comunicación (closed loop). También se recomienda el etiquetado de jeringas especificando la dilución del fármaco.

Descripción del incidente

A continuación presentamos un caso real comunicado en la base de datos de SENSAR, describiendo el incidente, el análisis de sus causas y los factores predisponentes, así como las medidas de mejora que se implementaron para evitar futuros incidentes similares y fomentar la cultura de seguridad en la organización.

Se trataba de un paciente ingresado en Reanimación para control postoperatorio tras una cirugía de resección pulmonar, que presentaba hipotensión arterial. Se pidió a la enfermera responsable del paciente que le administrara 1ml de fenilefrina. En pocos segundos se elevó la presión arterial hasta 200/90 mmHg. Tras unos minutos de espera, la presión arterial comenzó a descender hasta valores de 125/70 mmHg, sin que el paciente manifestase ningún síntoma ni sensación de malestar durante este tiempo. Se preguntó a la enfermera si le había administrado la medicación indicada según la práctica habitual de la Unidad, 1ml de la ampolla de fenilefrina al 0,1% diluido en una jeringa de 10 ml. La enfermera informó de que había administrado 1ml del contenido de la ampolla, pero sin diluir; el paciente recibió, por tanto, 1mg de fenilefrina en lugar de 100 mcg.

Análisis del incidente y discusión

El error de medicación es aquel que es prevenible y que origina un uso inapropiado del medicamento, pudiendo generar daño para el paciente. Puede relacionarse con el profesional, el paciente, la prescripción, la comunicación profesional-paciente o entre profesionales, el etiquetado, el empaquetado, la dispensación, la distribución o la administración del fármaco.

Los errores de medicación son frecuentes en los sistemas de comunicación de incidentes, estimándose una incidencia de hasta un 8,9% de errores por cada 100 medicamentos prescritos. Por su frecuencia y transcendencia humana y económica han sido objeto de estudio, y en los últimos años se han elaborado múltiples programas de gestión de riesgos para su prevención. Entre ellos, se encuentran los registros informáticos de dispensación, el etiquetado de jeringas, el control del almacenamiento y la utilización de sistemas de administración más seguros.

El incidente comunicado en este caso fue un error de dosificación durante la administración de un fármaco en bolo, prescrito mediante una orden verbal con el objetivo de resolver una situación clínica aguda en una unidad de críticos. Este tipo de órdenes verbales eluden los controles de seguridad de los sistemas de prescripción electrónica de medicamentos y dependen directamente de la comunicación efectiva entre médico y enfermera.

En el análisis del caso se encontraron factores latentes favorecedores del incidente relacionados con la falta de protocolos para la dilución y la administración de fármacos en bolo, error en la comunicación entre profesionales, problemas en la política de formación y fallo en la cultura de seguridad.

Este tipo de errores se ve favorecido por la falta de sistematización de la administración de fármacos en las unidades de críticos. Aunque ya existía en nuestra Unidad un protocolo de administración de fármacos en perfusión (aminas, analgesia intravenosa y epidural, antiarrítmicos, diuréticos, insulina), no existía ninguno para la administración de medicamentos en bolo, dejándose a criterio del facultativo la dilución y dosis a administrar, sobre todo en caso de fármacos como la efedrina y la fenilefrina, para los cuales habíamos tenido distintas presentaciones en los últimos años. Por este motivo se decidió hacer un documento con medidas de mejora aplicables a otros fármacos susceptibles de originar incidentes similares. El personal de enfermería de Reanimación identificó los medicamentos potencialmente problemáticos. Posteriormente, médicos y enfermeras de la Unidad elaboraron conjuntamente dicho documento, en el que se consensuaron diluciones, dosis y pautas de administración en bolo y perfusión corta (menos de 30 min) de 41 fármacos. Tras un mes de prueba se aprobó el documento para su uso rutinario.

Este documento supuso una ayuda cognitiva de consulta para el personal de enfermería de Reanimación, y el proceso de elaboración del mismo y su aplicación fomentó el aprendizaje y la cultura de seguridad de la organización. Otro problema importante que se detectó en este caso fue la inadecuada comunicación entre médico y enfermera, con un intercambio de información deficiente. La orden médica no fue claramente entendida por la enfermera, esta no verificó si la orden entendida era la adecuada, y el médico no comprobó que la enfermera entendía la orden y que así la realizaba. Este proceso de comprobaciones repetidas de lo dicho y entendido se denomina cerrar el bucle de comunicación (closed loop). Es una técnica de comunicación que favorece el trabajo en equipo evitando errores por falta de entendimiento entre los miembros del mismo. En la figura 1 se detalla cómo se debería haber aplicado en este caso clínico. Este tipo de estrategias ha demostrado ser eficaz en la prevención de errores de comunicación causados por no decir claramente lo que se ha pensado, no entender lo que se ha escuchado o no realizar lo que se ha comprendido.

CLOSED LOOP

Figura 1

Tras el incidente implantamos estas técnicas para mejorar la comunicación en la Unidad de Reanimación, lo que también contribuyó a mejorar la formación y la cultura de seguridad. Asimismo, adoptamos otras medidas de seguridad que han demostrado eficacia en la reducción de errores de medicación, como el etiquetado de la jeringas que recomienda la Declaración de Helsinki sobre la seguridad de los pacientes en Anestesiología, aplicable tanto en quirófano como en las unidades de Reanimación. Este etiquetado permite rotular la concentración del fármaco y ayuda a evitar errores de dosificación en la administración de fármacos en bolo.

Recomendaciones

Para prevenir errores de dosis en la administración de fármacos en bolo en la Unidad de Reanimación recomendamos:

– Sistematizar las diluciones, dosis y pautas de administración de fármacos mediante la elaboración de protocolos

conjuntamente entre enfermería y anestesiólogos.

– Mejorar la comunicación entre profesionales mediante técnicas de closed loop.

– Implantar el etiquetado sistemático de jeringas, como recomienda la Declaración de Helsinki sobre la seguridad

de los pacientes en Anestesiología.

Bibliografía

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