VIII Webinar SENSAR: Historias de éxito
En esta webinar tres representantes de tres hospitales de SENSAR presentarán lo aprendido a raíz de 3 incidentes comunicados como modelo de éxito del sistema de aprendizaje de los errores.
Sonda nasogástrica en localización pulmonar. Caso SENSAR del trimestre
El caso que publicamos a continuación pertenece a una serie basada en incidentes reales del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). La colocación de SNG para nutrición enteral es una práctica común de bajo riesgo que se realiza diariamente y sin complicaciones. De manera excepcional, existe un pequeño riesgo asociado a la mala colocación o comprobación antes de su utilización, lo que puede desencadenar un evento adverso de graves consecuencias.
PCA epidural por vía venosa periférica.Caso SENSAR del Trimestre
Análisis de una caso clínico de la base de datos de SENSAR publicado en la REDAR: Los errores de seguridad que pueden surgir al utilizar sistemas de PCA pueden ser graves, llegando incluso a producir la muerte del paciente
Manejo inadecuado de una vía aérea difícil. Caso SENSAR del trimestre
Se presenta un caso comunicado en la base de datos de SENSAR, relacionado con el manejo de la vía aérea difícil, en este artículo se describe el incidente, el análisis de sus causas, así como las medidas de mejora que se implementaron para evitar incidentes similares en el futuro y fomentar la cultura de seguridad en la organización.
GATIV publica recomendaciones a propósito del caso SENSAR
GATIV publica recomendaciones a propósito del caso SENSAR A propósito de una entrada que se publicó sobre “Programación errónea de una bomba de TCI. Caso SENSAR del trimestre” GATIV aprovecha la oportunidad para revisar algunas recomendaciones de uso en la Técnica de TIVA-TCI que pueden servir para mejorar el rendimiento de ésta técnica y evitar errores…
Programación errónea de una bomba de TCI. Caso SENSAR del trimestre
Se presenta un caso comunicado en la base de datos de SENSAR (ww1.sensar.org), describiendo el incidente ocurrido en una cirugía cardiaca, el análisis de sus causas, así como las medidas de mejora que se implementaron para intentar evitar incidentes similares en el futuro y fomentar la cultura de seguridad en la organización.
Fibrilación auricular inesperada al monitorizar en quirófano. Caso SENSAR del trimestre
Presentamos un caso real comunicado en SENSAR. Se trataba de un paciente que acudió a quirófano para ser intervenido de una fractura nasal. Se procedió a la monitorización electrocardiográfica, descubriéndose que el paciente presentaba una fibrilación auricular no conocida previamente. Pese a ello no se suspendió la intervención al tratarse de una cirugía no diferible.
Problema inusual en la inserción de la mascarilla laríngea Supreme TM. Caso SENSAR del trimestre
El caso que publicamos a continuación pertenece a una serie basada en incidentes reales del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Los incidentes, comunicados de forma anónima confidencial y voluntaria al mencionado sistema, son seleccionados por los diferentes grupos de análisis por su singularidad y las posibilidades de aprendizaje que ofrecen.
Administración de dosis equivocada de fenilefrina en Reanimación. Caso del trimestre
El presente caso que publicamos a continuación pertenece a una serie basada en incidentes reales del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR).
Síndrome compartimental en una pierna tras cirugía abdominal prolongada. Caso del trimestre
Basado en un incidente real, inaugura una serie de publicaciones trimestrales de casos de SENSAR. Los incidentes, comunicados de forma anónima confidencial y voluntaria al mencionado sistema de comunicación de incidentes serán seleccionados por los diferentes grupos de análisis por su singularidad y las posibilidades de aprendizaje que ofrezcan.
