Síndrome compartimental en una pierna tras cirugía abdominal prolongada. Caso del trimestre
“Escuela SENSAR: aprendiendo de otros”
Síndrome compartimental en una pierna tras cirugía abdominal prolongada en posición de litotomía
Casos clínicos e incidentes críticos singulares comunicados en ANESTIC* y sus posibles respuestas.
Incidente comunicado:
Paciente varón de 41 años, portador de colostomía, que acude a quirófano para la reconstrucción del tránsito intestinal. No tiene antecedentes de interés salvo el quirúrgico, por el que se había realizado un Hartmann tras perforación de colon unos meses antes. La cirugía de reconstrucción de tránsito intestinal se realiza bajo anestesia general, mediante laparoscopia, y con el paciente en posición de litotomía baja y ligera inclinación de Trendelemburg (fig. 1). Los miembros inferiores fueron vendados antes de iniciar el procedimiento y las piernas se colocaron en soportes de pantorrilla almohadillados (fig. 2). La duración aproximada del procedimiento fue de 7 horas, permaneciendo el paciente estable hemodinámicamente en todo momento. Pasa a reanimación intubado. Tras retirar la sedación y comenzar a despertar, antes de ser extubado, el paciente manifiesta un intenso dolor en la pierna derecha. Se explora la misma constatando que presenta un aumento llamativo de su perímetro comparada con la pierna izquierda, y que además la pantorrilla se encuentra empastada, eritematosa y a tensión. Con el diagnóstico de sospecha de síndrome compartimental se procede a sedar y trasladar de nuevo al paciente a quirófano para realizar una fasciotomía urgente de los cuatro compartimentos de la pierna.
Discusión:
El síndrome compartimental aparece como consecuencia de una alteración de la perfusión de un compartimento muscular no distensible. Este desequilibrio puede ser secundario a la disminución de la presión arterial o al aumento de la presión intracompartimental, por compresión extrínseca o por aumento del volumen en el interior del compartimento (por edema o sangrado). Si la disminución de la perfusión se prolonga en el tiempo, llegará a producir isquemia muscular, muerte celular y liberación de sustancias tóxicas al torrente circulatorio.
La causa más frecuente de síndrome compartimental está en relación con fracturas o traumatismos de miembros inferiores, seguida de la patología vascular y el síndrome compartimental que aparece en el postoperatorio de cirugías no traumatológicas ni vasculares.
Los pacientes suelen ser varones jóvenes, posiblemente por tener mayor masa muscular y por ser el segmento de población con mayor incidencia de traumatismos de alta energía.
El diagnóstico se realiza fundamentalmente a partir de los hallazgos clínicos, y la medida de la presión intracompartimental puede apoyarlo secundariamente. El dolor espontáneo y desproporcionado o no justificado por la situación clínica del paciente debe alertar de la posibilidad de estar ante un síndrome compartimental. A la exploración, dicho dolor aumentará con el estiramiento pasivo de los músculos del compartimento afectado, junto con un aumento de volumen de la extremidad y sensación de tirantez a la palpación. También son hallazgos frecuentes la hipoestesia y paresia de los nervios y músculos del compartimento. En el caso presentado el diagnóstico se realizó gracias a presencia de un dolor desproporcionado y en un lugar distinto de la cirugía, junto con una exploración clínica compatible.
El síndrome compartimental es una emergencia quirúrgica, y requiere la realización de una fasciotomía para disminuir la presión dentro de los compartimentos afectos, restaurando así la perfusión de los mismos. Cuanto más precoz sea el tratamiento, menor será la probabilidad de que el paciente sufra secuelas a largo plazo como lesiones nerviosas, necrosis muscular, infecciones o incluso amputación del miembro.
El síndrome compartimental relacionado con la anestesia, en una localización distinta del lugar de la cirugía, es un suceso infrecuente pero que puede tener graves repercusiones para el paciente. Por ello se debe tener siempre presente a la hora de situar al paciente en la mesa de quirófano, durante la cirugía y en el postoperatorio. La mayoría de los casos publicados están en relación con cirugías abdominoperineales, en pacientes en posición de litotomía y con afectación de los compartimentos de las piernas. En una revisión de todas las fasciotomías realizadas a pacientes en los cinco días posteriores a una cirugía en la Clínica Mayo durante 10 años, todos los casos tienen en común que fueron cirugías de larga duración (7.2 horas de media, rango de 3.2 a 15.7 horas) y bajo anestesia general. Hay que tener en cuenta además que la utilización de técnicas anestésicas y analgésicas regionales puede enmascarar los síntomas y retrasar el diagnóstico, por lo que estos pacientes deben recibir una vigilancia clínica más estricta si cabe.
Hay varios factores que pueden por tanto contribuir a la aparición de síndrome compartimental durante una anestesia general:
• Tiempo quirúrgico prolongado.
• Pacientes varones jóvenes, con mayor masa muscular.
• Posición de litotomía y/o Trendelemburg: elevar las piernas por encima del nivel del corazón disminuye la presión arterial de las mismas. La flexión excesiva de rodilla y cadera puede asimismo dificultar la circulación arterial y venosa.
• Utilización de soportes de pantorrilla para la posición de litotomía, que aumentan la presión extrínseca sobre la masa muscular de la pierna y pueden llegar a presionar la fosa poplítea.
Análisis del incidente:
Tras el análisis del incidente a raíz de su comunicación en SENSAR, se propusieron varias medidas correctoras para intentar disminuir el riesgo de aparición de nuevos casos de síndrome compartimental asociado a la anestesia:
• Limitar el tiempo en posición de litotomía a los periodos quirúrgicos en que sea estrictamente necesario.
• Evitar la posición de Trendelemburg o limitarla a la mínima inclinación posible.
• Utilizar soportes tipo bota o de Allen (Fig. 3) almohadillados para la posición de litotomía, que permiten sujetar la pierna sin comprimir el paquete muscular de la pantorrilla, manteniendo además fijas las articulaciones de tobillo, rodilla y cadera.
• Mantener la presión arterial media en niveles adecuados para el paciente. Considerar la disminución de dicha presión en los territorios que estén situados por encima del nivel del corazón durante la cirugía.
• Evitar los vendajes compresivos de miembros inferiores cuando la posición quirúrgica favorezca por sí misma el retorno venoso.
En cualquier caso, la adopción de estas medidas no garantiza la protección frente al síndrome compartimental, y siempre se deberá mantener una estricta vigilancia intra y postoperatoria, sobre todo en pacientes susceptibles y cirugías de larga duración en posiciones que puedan comprometer la correcta perfusión de algún territorio, ya sea por compresión extrínseca o por baja presión de perfusión arterial. Una vez diagnosticado el síndrome compartimental, debe ser tratado quirúrgicamente sin demora.
Bibliografía:
1. Martin JT. Compartment syndromes: concepts and perspectives for the anesthesiologist. Anesth Analg. 1992 Aug;75(2):275-83 (PubMed)
2. Gourgiotis S, Villias C, Germanos S, Foukas A, Ridolfini MP. Acute limb compartment syndrome: a review. J Surg Educ. 2007 May-Jun;64(3):178-86 (PubMed)
3. Warner ME, LaMaster LM, Thoeming AK, Marienau ME, Warner MA. Compartment syndrome in surgical patients. Anesthesiology. 2001 Apr;94(4):705-8 (PubMed)
4. Tuckey J. Bilateral compartment syndrome complicating prolonged lithotomy position. Br J Anaesth. 1996 Oct;77(4):546-9 (PubMed)
*Herramienta online (base de datos) para la comunicación de incidentes de SENSAR
