ACTIVIDAD PUBLICADORA DE SENSAR DURANTE 2013

Casos SENSAR del trimestre

Incidentes analizados de SENSAR, seleccionados por los diferentes grupos de análisis por su singularidad y las posibilidades de aprendizaje y publicados conjuntamente en REDAR, SEDAR, AnestesiaR y SENSAR:

• Síndrome compartimental en una pierna tras cirugía abdominal prolongada. Caso del trimestre. Abril 2013
• Administración de dosis equivocada de fenilefrina en Reanimación. Caso del trimestre. Septiembre 2013

Boletín

• Nines de Miguel*, Adolfo Martínez**, Javier Jiménez***, Sonsoles Martín#, Pilar Cabrerizo*, Mercedes Ayuso##, Alejandro Garrido*, Juan Gómez Arnau###, Daniel Arnal###. Boletín de actualización SENSAR Septiembre 2013. (https://sensar.org/wp-content/uploads/2013/09/BOLETÍN-SENSAR-Septiembre-2013-final.pdf)

Agregados de incidentes

Publicados dentro del boletín de actualización de SENSAR de Septiembre de 2013, recogieron incidentes repetidos de los siguientes temas:

• Confusión entre las vías de administración epidural e intravenosa
• Incidentes relacionados con el látex

Artículos

• JI Gomez-Arnau, A. Bartolomé, S. Garcia del Valle, G Puebla, JÁ santa Ursula, JM Marzal, D Arnal, A González, R González. Errores de medicación y etiquetado de jeringas. Ver Esp Anestesiol Reanim 2013; 60 (extr 1): 27–‐ 33.
• Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Administración de dosis equivocada de fenilefrina en Reanimación. Caso del trimestre. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013 Aug- ‐ Sep;60(7):e19–‐21.
• S. Reed, D. Arnal, O. Frank, J. I. Gomez-Arnau, J. Hansen, O. Lester, K. L. Mikkelsen, T. Rhaiem, P. H. Rosenberg, M. St. Pierre, A. Schleppers, S. Staender, and A. F. Smith. National critical incident reporting systems relevant to anaesthesia: a European survey. Br. J. Anaesth. First published online December 5, 2013 doi:10.1093/bja/aet406

Comunicaciones a congresos

 

Tipo de Actividad     Comunicación Científica SEDAR 2013

Hospital:                       Hospital Universitario Fundación Alcorcón

Título:                           Incidentes relacionados con extubaciones accidentales en  Reanimación, análisis de 10 años.

Fecha  de realización: 8 de marzo de 2013

Tipo de Actividad      Comunicación Científica X Congreso Nacional SEDAR2013

Hospital:                        Hospital Universitario Fundación Alcorcón

Título:                            Análisis de incidentes comunicados a SENSAR en el manejo del dolor agudo y crónico

Fecha de realización: Junio de 2013

Web

SENSAR.org, portal institucional de SENSAR, ha sido modificada a lo largo de 2013 para mejorar la navegabilidad del menú principal y entradas destacadas.

Menú principal:

• • Sobre SENSAR
  • Participar
  • FAQ
  • Formación
  • Noticias
  • Alertas

Entradas destacadas:

• • Destacado
  • Qué es SENSAR
  • Boletines
  • Cursos

La actividad ha sido la siguiente: 17 entradas y 6 páginas publicadas en 2013. No hemos publicado ninguna alerta, aunque sí hemos hecho referencia a otras publicaciones.

• SENSAR.org: 256 usuarios inscritos

Twitter

Responsabilidad de la Dra Sonsoles Martín, actividad muy importante, vía principal de comunicación en la actualidad al público en general. A fecha de 12 de Febrero de 2014: 1.395 tweets, 1.366 seguidores

 

Intranet EscuelaSENSAR

 

EscuelaSENSAR (http://www.escuelasensar.org) se consolida como plataforma de coordinación y formación de SENSAR. En Febrero de 2014 cuenta con 262 usuarios. Durante el 2013 han estado activos 2 espacios:

• Intranet, dedicado a la coordinación y formación continuada de SENSAR, con 116 participantes (Datos de Febrero 2014) con los siguientes datos de actividad:

Actividad	Vistas	Último acceso
Bienvenida a Intranet SENSAR, de Escuela SENSAR	54	sábado, 8 de febrero de 2014, 09:33 (4 días 5 horas)
Anuncios y Noticias	224	lunes, 10 de febrero de 2014, 13:57 (2 días 1 hora)
Foro de coordinación y dudas general	1704	lunes, 10 de febrero de 2014, 21:46 (1 día 17 horas)
Foro de coordinación por grupos (Hospitales, coordinadores…)	1838	miércoles, 12 de febrero de 2014, 12:30 (2 horas 28 minutos)
Chat entre analizadores	99	lunes, 10 de febrero de 2014, 13:56 (2 días 1 hora)
wikiSENSAR	226	lunes, 3 de febrero de 2014, 18:16 (8 días 20 horas)
Base de datos de Bibliografía sobre Seguridad del Paciente	257	lunes, 10 de febrero de 2014, 12:58 (2 días 2 horas)
Sesiones, ponencias y actividad investigadora	422	miércoles, 12 de febrero de 2014, 12:05 (2 horas 54 minutos)
Modificaciones a realizar en ANESTIC	454	jueves, 6 de febrero de 2014, 13:37 (6 días 1 hora)
Encuesta sobre Barreras para el funcionamiento de SENSAR	365	domingo, 9 de febrero de 2014, 11:48 (3 días 3 horas)

• Curso de Seguridad del Paciente en Anestesiología, con 78 participantes (ver informe específico de actividad del curso)

ACTIVIDAD DE LA SECRETARÍA DE SENSAR DURANTE 2013

 

• Gestión de usuarios ANESTIC: 446 usuarios
• Gestión de hospitales: 84 hospitales registrados (+1 prueba–‐docencia)
• Gestión usuarios SENSAR.org: 256 usuarios
• Gestión usuarios escuelaSENSAR: 262 usuarios
• Gestión de Socios: (pendiente) Registro bases de datos usuarios según la LOPD
• Solicitud de declaración de utilidad pública (pendiente)

CONCLUSIÓN Y OBJETIVOS DE SENSAR 2014-2015

 

 

Los datos nos hacen pensar que el esfuerzo de difusión y docencia en pro de la seguridad del paciente, sumado a una organización interna más plural e inclusiva fruto de la Asamblea General de 2013, están dando sus frutos en una mayor actividad comunicadora  de un número significativo de hospitales adscritos a SENSAR.

Esto parece traducirse en un mayor número de oportunidades de mejora de los fallos encontrados en el sistema a través de más de 1.000 medidas propuestas, con un grado de finalización de las mismas importante.

Si tenemos en cuenta que todo ello se ha desarrollado en un ambiente profesional complicado envuelto en limitaciones presupuestarias y conflictos laborales, el valor de los resultados se hace más patente.

Las medidas propuestas por los diferentes grupos de análisis, por otra parte, se centran en la difusión de las situaciones de riesgo y en mejorar la coordinación y organización interna, de forma que la mejoría de la seguridad del paciente que se propone es eficiente desde un punto de vista económico.

Los objetivos que SENSAR se plantea para el 2014 están en la línea de consolidar el aumento de actividad manteniendo el esfuerzo docente y de difusión de la cultura de seguridad a la vez que consolida su estructura organizativa y económica.

De esta forma, aparte de actualizar los estatutos y la junta directiva, vamos a poner en marcha las bases de una estructura más transparente y sólida desde el punto de vista participativo y económico. Por un lado, regularemos la figura del socio de SENSAR para que todos los participantes en el sistema, tengan la condición que tengan, puedan participar con pleno derecho en las asambleas de la asociación. Por otro, estableceremos un procedimiento de acceso de hospitales a SENSAR que sea claro, igual para todos y consistente con una formación adecuada.

Desde el punto de vista económico, plantearemos la necesidad de hacer SENSAR viable a medio-largo plazo, buscaremos nuevos partners entre la industria que nos acompañen a favor de la seguridad del paciente y plantearemos la necesidad de que los distintos hospitales colaboren con cantidades pequeñas anuales al mantenimiento de los gastos corrientes.

En cuanto al fomento de la participación activa,  aunque en los últimos años el número de servicios de anestesia y críticos de diferentes hospitales inscritos en SENSAR ha ido incrementándose hasta los 79 hospitales registrados en Enero 2014, el número de hospitales con actividad comunicadora relevante es significativamente menor según los datos analizados en las memorias.

Por ello, dentro de los objetivos para el 2014 está el poner en marcha un Programa de acreditación de hospitales para premiar simbólicamente a aquellos hospitales que tienen una actividad suficiente como para considerar que SENSAR contribuye a la seguridad del paciente en su centro y servir para el resto de hospitales de motivación para alcanzar este objetivo. Además puede servir para detectar los hospitales con problemas de implantación de SENSAR y ofrecer consejo y formación para revertir la situación.

En un futuro puede evolucionar hacia un sistema de acreditación de servicios de anestesia y/o críticos seguros en los que se pueda valorar la actividad en todos los ámbitos de la seguridad del paciente en el entorno de anestesia y críticos.

Por último, nos planteamos seguir difundiendo la necesidad de mejorar la seguridad del paciente con nuevas actividades formativas, de consultoría, de la mano de la SEDAR, la ESA y otras sociedades científicas, participando en reuniones científicas con talleres, ponencias y publicando la experiencia acumulada.

Hacemos un llamamiento a todos los integrantes de SENSAR, colaboradores externos, patrocinadores e instituciones para que colaboren con la comunicación de incidentes, con el análisis de los mismos, con la difusión del conocimiento o desde el punto de vista económico con el objetivo de mejorar la seguridad del paciente en la anestesia y los cuidados críticos.

Errar es humano. La capacidad de aprender de los errores, debería serlo.