Proteger a tu paciente del Coronavirus 1: Protégete tú mismo
Proteger a tu paciente del Coronavirus: Protégete tú mismo
La máxima de proteger a tu paciente del Coronavirus pasa por protegerte tú mismo como profesional.
La responsabilidad de no bajar la guardia en ningún momento es primordial. Dada la exposición a la que estamos sometidos y con un periodo de incubación prolongado en el que ya se es infectivo, los profesionales podemos provocar la extensión de la epidemia a otros compañeros y a nuestros pacientes de forma inadvertida. Por otra parte, el número de profesionales apartados de su puesto de trabajo puede ser tan importante, 455 hasta hoy, apenas cinco días tras la declaración de Estado de Alerta en España, que suponga un reto para la atención segura de los pacientes.
He aquí unos recursos importantes en el ámbito de la anestesia y los cuidados críticos.
Colocación y retirada de EPI
El vídeo desarrollado por en Centro de Simulación IDEhA del Hospital Universitario Fundación Alcorcón muestra la puesta y retirada del EPI necesario para los procedimientos generadores de aerosoles en pacientes con sospecha o confirmación de infección por Covid-19.
Se consideran Procedimientos Generadores de Aerosoles:
- Intubación, extubación y procedimientos relacionados tales como la ventilación manual y la aspiración abierta.
- Traqueotomía/traqueostomía percutánea o quirúrgica (inserción, aspiración abierta y retirada de la cánula).
- Broncoscopia.
- Cirugía.
- Ventilación no invasiva: BiPAP y CPAP.
- Oxigenoterapia de alto flujo a menos de 1 metro.
- Inducción de esputo.
- Aerosolterapia y nebulización.
- Reanimación cardiopulmonar
Medidas ante la escasez de EPIs
Reutilización o uso prolongado de mascarillas protectoras
En el vídeo previamente mostrado se realiza la técnica de colocación y retirada del equipo de protección individual (EPI) en condiciones ideales.
Uno de los problemas que están ocurriendo en los centros sanitarios está en relación con los problemas de suministro de EPIs, lo cual está llevando al racionamiento de los mismos, en especial las mascarillas FFP2 recomendadas para el manejo de la vía aérea. En caso de exposición de riesgo a aerosoles (manejo de la vía aérea) es recomendable desechar la mascarilla junto con el resto del EPI (salvo gafas) pero la realidad se impone a las recomendaciones en situaciones de rotura de cadenas de distribución como en la que nos encontramos, por lo que se debe optar por el mal menor.
En el siguiente enlace se recogen recomendaciones sobre su uso en situaciones de racionamiento.
Según experiencias previas se puede llegar a las siguientes recomendaciones en caso de restricciones de suministro:
- Minimice el número de individuos que acceden a las zonas que requieran el uso de EPI.
- En cuidados críticos, el personal que accede a una habitación aislada con paciente intubado para toma de constantes o administración de tratamiento intravenoso sin manipulación de vía aérea o reposicionamiento puede hacerlo con una mascarilla quirúrgica, guantes y bata desechable no impermeable. Reservando los EPIs de mayor protección para los casos de mayor riesgo.
- En función de las situaciones y tolerancia, es preferible el uso prolongado o extendido que la reutilización (quitar y poner la mascarilla cada poco tiempo).
- Para un turno de 8-12 horas en el que el profesional recibe sólo una mascarilla FFP2, no hay problemas de saturación de los filtros (algo que quizá pudiese ocurrir en un ambiente industrial con muchas partículas en el ambiente), pero sí de contaminación al tocarlas con las manos / guantes contaminados. Se ha observado que en un turno de 12 horas nos tocamos la mascarilla entre 10 y 20 veces. Cuanto menos se manipule, menos posibilidades de contaminación habrá.
- Una protección extraordinaria puede conseguirse colocando una mascarilla quirúrgica externamente a la FFP2 y cambiándola periódicamente a lo largo de la jornada y siempre que realicemos técnicas de exposición a aerosoles (por ejemplo incubación orotraqueal). La retirada de la mascarilla quirúrgica se realizará con la misma técnica que la explicada en el vídeo en la zona templada (zona de retirada de EPIs contaminados), siempre tras la higiene de manos adecuada.
- La reutilización de las mascarillas se podrá llevar a cabo, siempre evitando la contaminación de la parte interna, hasta el momento en el que dejen de hacer sellado adecuado, habitualmente 5 reutilizaciones. La mascarilla deberá ser almacenada en un contenedor o bolsa transpirable (p.ej. papel) o colgada sin contacto con otras identificado con el nombre del profesional para evitar la contaminación del espacio de trabajo limpio. La retirada y colocación de la mascarilla se realizará con la técnica adecuada siempre tras la higiene de manos adecuada.
- Tanto para la reutilización como para el uso prolongado, se recomienda la inspección de la máscara para detectar cualquier defecto que pueda comprometer su funcionalidad.
- La organización en equipo, con un equipo que entra en las habitaciones y otro que les asiste desde fuera puede optimizar el uso de EPIs, de forma que las personas que se colocan el EPI con doble guante (una capa más de las que se muestra en el vídeo), y hacen una ronda de varios pacientes sin su retirada, cambiándose de la primera capa de guantes y haciendo una higiene de la segunda capa de guantes con el desinfectante de superficies (la solución hidroalcoholica podría dañar los guantes) entre paciente y paciente.
- Se deberá reservar un stock de mascarillas para procedimientos que supongan un riesgo especial de generar aerosoles. En caso de desabastecimiento absoluto, se deberán usar mascarillas quirúrgicas complementadas con pantallas faciales. Las pantallas faciales no filtran las partículas del aire y permiten la entrada por los laterales, pero protegen de salpicaduras y autoinoculación por las propias manos del profesional.
Medidas excepcionales ante la posible escasez de EPI: estrategias alternativas en situación de crisis (18/03/2020)
Ministerio de Sanidad. España
Secuencia de manejo de vía aérea de paciente COVID-19 en anestesia
La SEDAR publicó un documento muy interesante sobre recomendaciones en su manejo. Son una base imprescindible:
RECOMENDACIÓN PARA EL MANEJO INTRAOPERATORIO DE PACIENTES CON SOSPECHA O CONFIRMACION DE INFECCIÓN CON CORONAVIRUS COVID-19
Secuencia de manejo de la vía aérea si el paciente no está intubado previamente:
- Preparación:
- Proteger respirador con funda de plástico.
- Pre-programar máquina de anestesia.antes de llegada de paciente. Uso de altos flujos en mantenimiento de anestesia.
- Preparar todo el material de vía aérea, medicación y sueros. Sacar carro de anestesia fuera.
- Colocación de filtro en ramas inspiradora y espiratoria.
- Preparar aspiración con sistema cerrado.
- Paciente con mascarilla quirúrgica a la llegada a quirófano.
- Colocar empacadores alrededor de la cabeza del paciente.
- Elección TET. Evitar Mascarilla laríngea y ventilación con mascarilla.
- Técnica realizada por 2 profesionales (4 manos): Anestesiólogo (A1) y ayudante (A2).
- A1: Preoxigenación de 5 minutos. Sellado de mascarilla facial completo. No ventilar con mascarilla en lo posible.
- A2: En el momento de desacople de mascarilla facial, el ayudante cerrará el flujo de gas fresco y dará el material de forma coordinada.
- A1: Intubar con videolaringoscopio para evitar exposición directa si disponible. Conectar a circuito de inmediato.
- A2: Depositar la videolaringoscopio y mascarilla facial en batea para su desinfección.
- A1: Inflar balón de neumotaponamiento. Colocar compresas alrededor del TET para absorber secreciones orales.
- A2: Ajustar parámetros ventilatorios. Evitar flujos bajos.
- A1: Protección ocular con material absorbente.
- A1 y A2: Cambio de guantes e higiene de manos de ambos participantes.
Secuencia de la conexión a máquina de anestesia si el paciente llega a quirófano intubado:
- Cerrar el gas fresco de la máquina de anestesia.
- Pinzar el TET con un clamp.
- Conectar a respirador.
- Retirada de clamp y apertura de gas fresco de máquina de anestesia.
Secuencia de extubación de paciente con sospecha o confirmación de Coronavirus
- Se elevará la FiO2 al 100% durante al menos 5 minutos hasta el momento adecuado para la extubación.
- Se cerrará el gas fresco de la máquina de anestesia.
- Se extubará con el TET conectado al circuito respiratorio.
- De inmediato se colocará una compresa tapando la boca del paciente.
- Se desechará el TET sustituyéndolo por la mascarilla facial.
- Se aplicará la mascarilla facial con sellado bimanual.
- Se abrirá el gas fresco con O2 al 100%
- Cuando se considere clínicamente adecuado pasar a gafas nasales.
- Se cerrará el gas fresco de la máquina de anestesia.
- Se retirará la mascarilla facial desechándola en conjunto con el circuito respiratorio.
- Se aplicará una mascarilla quirúrgica al paciente.
- Se colocará unas gafas nasales de O2 bajo la mascarilla quirúrgica.
Gracias a los miembros de SENSAR, Centro de simulación IDEhA, Salud laboral del Hospital Universitario Fundación Alcorcón (HUFA), Unidad de Cuidados Intensivos de HUFA, Hospital virtual Valdecilla, Dr. Eugenio Martínez, Anestesiólogo del Hospital Infanta Leonor de Madrid y Miguel Bernardino, enfermero del Hospital Universitario Gregorio Marañón, por compartir experiencias y conocimientos que me han servido para la elaboración de este artículo.
Dr. Daniel Arnal Velasco es anestesiólogo del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, con más de 20 años de experiencia clínica en el ámbito de la emergencia, la anestesia y el paciente crítico. Cofundador y expresidente de SENSAR, es el actual Chairman del Patient Safety and Quality Committee de la European Society of Anaesthesiology.
