BJA Monográfico 1: Drug errors- consequences, mechanisms, and avoidance

Como ya comentamos en una entrada anterior la Revista British Journal of Anaesthesia, ha publicado un monográfico sobre  seguridad en anestesia.  A propósito de éste  y con el objeto  de invitar al debate  y el estudio a todos aquellos interesados en hacerlo , desde SENSAR  queremos analizarlo  y publicaremos a modo de resumen -comentario algunos de los artículos publicados en este número.

Comenzamos con este artículo sobre errores de medicación.

Os invitamos a todos a participar con vuestros comentarios y aportaciones.

Drug errors: consequences, mechanisms, and avoidance de R. J. Glavin* British Journal of Anaesthesia 2010 105(1):76-82

Gonzalo Puebla. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Grupo de Trabajo de Taxonomía . SENSAR

Los errores de medicación han sido (y siguen siendo, todavía, hoy en día) comunes en todo el ámbito sanitario con un alto precio pagado tanto en vidas humanas (7000 muertes al año en EEUU en el año 1998) como en gasto sanitario.

Un error de medicación se define como cualquier evento evitable, que ocurre cuando la medicación al cuidado del profesional de la salud e incluso del propio paciente, se utiliza inapropiadamente y/o produce finalmente un daño innecesario al consumidor. Esta definición hace hincapié en las diferentes etapas donde el error puede cometerse (etiquetado, dispensación, distribución, prescripción, administración e incluso formación de los profesionales y consumidores). Desde un punto de vista más “clínico”, un error de medicación enfoca el problema en el manejo terapéutico y en sus consecuencias clínicas por una elección errónea del plan terapéutico o por un fracaso de éste en el fin que busca.

En Inglaterra se revisaron más de 120.000 prescripciones en 19 hospitales durante una semana completa en el año 2009 (Errors Questioning Undergraduate Impact on Prescribing Study). Se comunicó una tasa global de 8,9 errores por 100 medicaciones recetadas. Los médicos con menor experiencia profesional, acumulaban casi el doble de errores en comparación con los profesionales veteranos. Tan solo, el 1,7% de los errores fueron potencialmente letales. Analgésicos, antibióticos y broncodilatadores coparon los primeros puestos en cuanto a notificaciones con respecto al tipo de fármaco y la discontinuación del tratamiento habitual del paciente tras el ingreso en el hospital (casi un 30%) lideró el tipo de error más frecuentemente cometido, seguido por la infradosificación.

La NPSA ( NationalPatient Safety Agency)  revisó entre 2004 y 2006, más de 12000 incidentes anestésicos, de los cuales 1120 fueron errores de medicación. Tan solo el 1,3% de los casos terminaron con el resultado de muerte o daño severo. Aunque infrecuentes, la mayor parte de ellos fueron claramente evitables. Dentro de las unidades de cuidados críticos, la NPSA señaló a la morfina, la noradrenalina y la insulina como los fármacos que con más frecuencia se encuentran detrás de los incidentes comunicados, siendo los errores por noradrenalina los que presentaron consecuencias más graves para los pacientes. Un momento crítico en este tipo de unidades (5% de todos los incidentes de medicación comunicados) se produce en el traslado del los pacientes desde quirófano a unidades de cuidados postoperatorios. En dos estudios prospectivos llevados a cabo en Sudáfrica (2005) y Nueva Zelanda (1999), se concluyó que la posibilidad de cometer un incidente de medicación (con o sin daño) se situaba en uno por cada 133 procedimientos anestésicos para los neozelandeses y uno por cada 274 para los africanos. Haciendo una extrapolación simplista pero contundente de estos datos, esto implicaría una media de 7 casos al año o lo que es lo mismo, dos pacientes muertos en una carrera profesional de 30 años, asumiendo que el 1% de estos sucesos es letal.

Cuando se analizan las causas que subyacen detrás de un error de medicación (v.g. fármaco equivocado o vía de administración errónea) no debemos olvidar la constelación de factores latentes que ceban el sistema y qué son responsables en última instancia del error humano sea del tipo que sea. Las condiciones latentes que predisponen a que los errores de medicación se perpetúen, se han clasificado siguiendo una nomenclatura de las “6 P”.

1. Providers: La disminución del número de farmacéuticos en los hospitales tiene una influencia claramente negativa.
2. Procedures: La admisión hospitalaria en el mismo día de la cirugía, puede llevar a evaluaciones preoperatorios incorrectas y a suprimir la toma de la medicación habitual.
3. Products: La similitud en las presentaciones de algunas ampollas puede llevar a confusión.
4. Peripherals: Las líneas de infusión, conectores, bombas, vaporizadores añaden riesgos especialmente tras la adquisición de nuevo material.
5. Patients: No todos los pacientes recuerdan sus alergias o fármacos que toman habitualmente.
6. Policy: La implantación de determinadas normas y disposiciones institucionales que fomentan el cansancio y la fatiga de los profesionales y con ello los errores.

Durante la ejecución de tareas rutinarias suelen suceder los errores dependientes de las habilidades personales aprendidas y practicadas (“skill-based errors”). El profesional encargado del caso, trabaja con el “piloto automático” y puede estar implicado mentalmente en el siguiente caso del parte o en una futura sesión clínica. Descuidos (promovidos por falta de atención) y olvidos (fallos en la memoria prospectiva) suelen hacer mella fundamentalmente en personal poco experimentado con sobrecarga de trabajo, varias tareas en marcha, en días de guardia, en ambientes laborales poco familiares (sala de radiología) o en plantillas con poca supervisión. Cuando aparecen situaciones clínicas nuevas o complejas, las actividades rutinarias dejan paso a un planteamiento basado en reglas y normas teóricas que pocas veces entran en juego en la práctica cotidiana y que se presuponen por formación teórica (“rule-based approach”). La falta de experiencia para lidiar con nuevos problemas suele desencadenar errores del médico menos experimentado y por tanto con menos “reglas” en su arsenal personal que puedan dar salida a la nueva situación. Cuando el repertorio de reglas, trucos y “muletillas” se termina dado lo extraordinario del caso, el anestesista tiene que trabajar sometido a una gran presión para dar salida al caso rápidamente. En este momento se producen errores por fijación: el cerebro tiende a seleccionar una medida que va en una única dirección, ignorando otros puntos de vistas diferentes y probablemente posibles y que claramente busca satisfacer la voluntad de quién la toma.Las transgresiones son desviaciones deliberadas de los protocolos, normas o recomendaciones establecidas.

El Síndrome del Sistema Vulnerable describe una organización sanitaria, plagada de factores latentes dentro del propio sistema que hace a éste más proclive a que sucedan transgresiones, sucesos adversos y accidentes. La negación del problema y la culpabilización sistemática del individuo son sus señas de identidad. Al contrario que en las organizaciones donde está claramente diferenciado una actuación profesional correcta de una que no lo es, en estas instituciones la distinción no siempre es tan clara y el paso desde las actuaciones profesionales seguras a un espacio dominado por la irregularidad es frecuente e incluso tolerado (“borderline-tolerated conditions of use”). Este tipo de actitudes, admitidas por la gerencia o dirección, incluso llegan a ser vistas como beneficiosas más que como arriesgadas, porque mejoran el rendimiento del sistema a corto plazo en lo que a productividad (más beneficios económicos) se refiere. A medida que el sistema empobrece su aprecio por las normas más elementales de seguridad, se produce una transgresión reglada y crónica de los protocolos y guías clínicas. Un ejemplo que ilustra perfectamente este escenario son los consultorios de cirugía estética que claramente obvian las recomendaciones de seguridad en cuanto a la dosis tóxica de anestésico local por ejemplo. A medida que la norma se rompe rutinariamente, los procedimientos llevados a cabo (v.g. liposucción) son cada vez más agresivos y duraderos, con lo que la posibilidad de toxicidad por anestésico local aumenta. Para afrontar el problema correctamente, el abordaje del mismo ha de hacerse desde dos frentes. El primero, enfocado a disminuir la tasa de incidentes críticos en general y el segundo, más específico, dirigido al propio error de medicación en anestesia. Establecer una auténtica cultura de la seguridad en el ámbito hospitalario, siguiendo las directrices propuestas por la NPSA (“seven steps to patient safety”) parece un requisito primordial para que el resto de medidas más específicas logren su propósito. Son tres las medidas propuestas con carácter individual que llevadas a cabo contribuyen a crear en entorno laboral seguro:

• a) El profesional ha de ser consciente de la omnipresencia del error y de la capacidad letal que éste tiene.
• b) El liderazgo ejercido por los responsables de los diferentes departamentos y específicamente por los médicos con más experiencia en lo que se refiere a trabajar en un clima laboral de seguridad, influirá positivamente en el resto de la plantilla.
• c) Estimular la comunicación de incidentes, con o sin daño. La bibliografía es prolija en citas y datos que demuestran que a más comunicación y análisis de incidentes, menos eventos adversos suceden.

El grupo de Jensen, publicó en 2004, doce medidas encaminadas a disminuir la tasa de errores de medicación. Con un alto grado de recomendación se aconseja que:

1. La etiqueta de cualquier ampolla debería ser leída cuidadosamente antes de ser cargada o inyectada.
2. La información aportada en las etiquetas y prospectos tanto de ampollas como de jeringas debería optimizarse al máximo en cuanto a contenidos y legibilidad.
3. Las jeringas deberían estar siempre etiquetadas.
4. La organización formal de la medicación (cajetines y almacenes) debería estar normalizada.

De igual manera se recomienda (menor evidencia) que las etiquetas se comprueben por una segunda persona antes de la administración del fármaco, que se comuniquen todos los fallos relacionados con los sistemas de infusión intravenosa y que se eviten presentaciones que por su parecido físico lleven al error.