¿Aceptamos hacer las cosas mal a sabiendas?
Prielipp RC, Magro M, Morell RC, Brull SJ. The normalization of deviance: Do we (un)knowingly accept doing the wrong thing? Anesth Analg 2010; 11: 1499-1502.
Por Antonio Bartolomé. HU Fundación Alcorcón. SENSAR
En el número de mayo de 2010 de Anesthesia & Analgesia (A&A) se publicó un artículo que ilustra cómo la normalización de pequeñas desviaciones de la práctica recomendada puede terminar produciendo accidentes “normales”. Sin citarlo (algo que podría incluso ser calificado como injusto y descortés) el artículo recoge algunos de los conceptos sobre la producción de accidentes en sistemas complejos basados en tecnologías de alto riesgo que Charles Perrow acuñó en su libro clásico “Normal accidents” en 1984 (existe una traducción reciente al castellano en Modus Laborandi, 2009). En esta obra, a partir del análisis de catástrofes ocurridas en ámbitos no médicos, Perrow estableció cómo en sistemas que se caracterizan por la complejidad de interacciones (muchas veces invisibles para los trabajadores de primera línea) y el acoplamiento estrecho (tight coupling) entre los componentes del sistema (lo que hace que pequeñas alteraciones en un punto se transmitan muy rápidamente a otros al carecer el sistema de elementos que amortigüen ese acoplamiento), lleva a que en sistemas de alta tecnología sea “normal” que se produzcan accidentes: es lo que Perrow llamó accidentes normales o de sistema.
Rasmussen, que procedía de la industria, había estudiado la contribución del ser humano a la rotura de sistemas complejos. En el mismo sentido, Reason, que publicó sus obras “Human error” en 1990 y “Managing the risks of organizational accidents” en 1997 basándose en estas premisas de Perrow, estableció su teoría del queso suizo sobre la producción de accidentes. De manera que todo el marco teórico de combinación de errores activos y factores latentes que permiten la alineación de la trayectoria del accidente, tiene sus fundamentos en estos trabajos de Perrow, Rasmussen y Reason.
Tres años después de la publicación de la primera edición de ese libro de Perrow, David Gaba publicó un artículo en Anesthesiology en el que aplicaba dichos conceptos a la anestesia. Junto con las contribuciones pioneras de Cooper sobre la producción de incidentes este trabajo consolidó nuestra especialidad como líder en seguridad del paciente.
Lo que hace el artículo de 2010 de A&A es volver a exponer estos fundamentos y presentar ejemplos prácticos que muestran cómo la aceptación de pequeñas desviaciones sin consecuencias se convierten en normales y pueden llevar a la conclusión de que los errores, aunque conocidos, son asumibles. Hasta que un día esos errores sí tienen consecuencias.
Los autores presentan en una tabla cuáles son las diez prácticas anestésicas que nunca deben normalizarse:
- Retirar la monitorización al finalizar una anestesia general antes de que el paciente esté despierto, extubado y sin evidencia de sangrado.
- Permitir el relevo del personal en momentos cruciales (despertar, inducción, salida de bomba de circulación extracorpórea, etc.)
- No seguir las recomendaciones establecidas en protocolos y procedimientos de aislamiento.
- No lavarse las manos antes y después del contacto con el paciente.
- No monitorizar adecuadamente los efectos de los bloqueantes neuromusculares en todos los pacientes.
- No revisar los resultados de laboratorio antes de la cirugía.
- Permitir que el personal de quirófano, los representantes de la industria o los estudiantes causen un ruido excesivo durante la inducción de la anestesia, o que la radio u otros ruidos impidan escuchar la monitorización.
- Ajuste de la dosis de mórficos en la unidad de recuperación postanestésica siguiendo rígidamente la puntuación de la escala de dolor y no teniendo en cuenta la situación clínica del paciente.
- Permitir que paños no estériles estén colocados sobre la zona de la piel en la que se van a canalizar vías venosas periféricas, centrales, arteriales, etc.
10. No utilizar la monitorización estándar durante la realización de un bloqueo nervioso periférico para anestesia regional.
Estas prácticas se ilustran con tres ejemplos. En el primero se ponen de manifiesto los riesgos de retirar prematuramente la monitorización del paciente, algo más frecuente de lo que podría pensarse a tenor de los resultados de encuestas realizadas por la Anesthesia Patient Safety Foundation: uno de cada ocho anestesistas reconoció la retirada de la monitorización de la tensión arterial y/o el electrocardiograma antes de la extubación mientras que uno de cada 13 reconoció la retirada del pulsioxímetro en esa misma fase. Cuando hacemos algo que se aparta de la práctica habitual los autores no recomiendan que nos preguntemos si lo que vamos a hacer puede causar un daño al paciente, sino si existe evidencia de que lo que vamos a hacer NO disminuye su seguridad. En el segundo ejemplo se muestra el riesgo de bloqueo neuromuscular residual cuando se utiliza una monitorización inadecuada, por ejemplo, en la frente del paciente. Finalmente, el tercer y último ejemplo se refiere a la monitorización incompleta (utilizando un único monitor, habitualmente un pulsioxímetro) cuando se va a realizar una técnica anestésica regional. A los que piensan que por realizar cientos de técnicas regionales con esta monitorización sin ningún problema tal práctica es segura, los autores les recuerdan la regla del tres: cuando el numerador es cero, la incidencia real puede ser tan alta como tres, luego el perfecto anestesista que realiza 300 bloqueos sin ninguna complicación mayor puede tener una tasa de complicaciones mayores de 3 de 300, o lo que es lo mismo, un 1 %.
Como conclusión, los autores señalan que las desviaciones de las prácticas aceptadas que no tienen consecuencias adversas no son evidencia suficiente para normalizar la desviación.
