Boletín Actualización SENSAR Febrero De 2014. Actividad Comunicadora Y Analizadora
Incluye datos de incidentes comunicados al sistema en el año 2013
Objetivos del documento:
- Presentar el sumario de los incidentes analizados y compartidos dentro de SENSAR
- Presentar y discutir casos que se repiten en diferentes hospitales (agregados)
- Presentar la memoria de actividad docente de SENSAR en 2013
- Presentar la memoria de la actividad publicadora de SENSAR en 2013
- Presentar la memoria de actividad de la web SENSAR.org en 2013
- Presentar la memoria de la actividad de la secretaría de SENSAR en 2013
- Presentar los objetivos de mejora para 2014-2015
Han participado en la elaboración del documento:
Ángeles de Miguel*, Adolfo Martínez**, Javier Jiménez***, Sonsoles Martín#, Pilar Cabrerizo*, Alejandro Garrido*, Juan Gómez Arnau##, Mercedes Ayuso^, Mª José García Sánchez^^, Daniel Arnal##
*Hospital U. Gregorio Marañón, **Hospital U. Ramón y Cajal, ***Hospital U.Getafe, #Hospital de la Cruz Roja, ^Hospital U. Príncipe de Asturias. , ^^Hospital Virgen de las Nieves Granada, ## Hospital U. Fundación Alcorcón
En Diciembre de 2013 hay 79 hospitales españoles adheridos a la red SENSAR-Anestic.
El número de incidentes comunicados se ha recuperado frente a la caída de los últimos años con 783 incidentes comunicados en 2013 frente a los 601 incidentes de 2012 (30,2% de incremento en un año).
La morbilidad comunicada sigue el patrón habitual de los últimos años, con predominio de incidentes sin daño para el paciente o con morbilidad menor:
En el año 2013 se comunicaron 788 incidentes repartidos en 41 hospitales de los 80 posibles. Eso quiere decir que casi el 50% de los hospitales no recibieron ninguna comunicación. De los 41 hospitales que sí recibieron comunicaciones, sólo 25 recibieron más de 6 comunicaciones y, de éstos, 15 recibieron al menos 1 comunicación al mes.
Por otra parte, a fecha de 31 de enero de 2014, el 65% de los incidentes comunicados durante el 2013 ya tenían un análisis y éste estaba compartido con otros hospitales de la red SENSAR para el aprendizaje colectivo. El 35% restante engloba a incidentes no analizados o analizados pero no compartidos con otros hospitales.
La cifra de incidentes no analizados o analizados pero no compartidos con otros hospitales aparenta ser un poco mayor que otros años, pero pudiera estar sobredimensionada por aquellos incidentes del 3er trimestre de 2013 que todavía a principios de 2014 no hayan sido analizados y compartidos, pudiendo mejorar en los próximos meses.
Sin embargo, la relación de incidentes analizados y compartidos frente al total de comunicados no es homogénea en todos los hospitales, como se demuestra en el siguiente gráfico:
En cuanto a la actividad analizadora de SENSAR en 2013: se realizaron 607 análisis de incidentes*. Lo que supone un incremento de 60 análisis realizados sobre el 2012 (11%).
Tal y como viene siendo habitual, el tipo predominante de comunicación fue la de incidentes, siendo residual las comunicaciones que se catalogaron como “otros: comentario, queja…”
Los incidentes se clasificaron, principalmente entre los tipos clínicos, de medicación y de equipamiento, seguidos de lejos por los de comunicación y organización.
La morbilidad analizada siguió el patrón de la comunicada, con predominio de incidentes sin morbilidad asociada, pero con un número significativo de muertes con relación al incidente que denota confianza en el sistema.
La demora entre la comunicación y el análisis se ha reducido a un mínimo histórico (teniendo en cuenta que el año 2008 no es valorable por ser transición entre 2 tipos de bases de datos)
Sin embargo, la demora es muy variable entre hospitales:
Intervalo entre comunicación y análisis 2013 (días) |
||
| C.H. de Navarra | N | 29 |
| Mediana | 37 | |
| CHGU de Valencia | N | 32 |
| Mediana | 5 | |
| Fundación Hospital Alcorcón | N | 99 |
| Mediana | 40 | |
| H. de Galdakao | N | 6 |
| Mediana | 27,5 | |
| H. de Gandía | N | 3 |
| Mediana | 29 | |
| H. Infanta Leonor | N | 2 |
| Mediana | 56 | |
| H. Virgen de la Luz (Cuenca) | N | 7 |
| Mediana | 20 | |
| H.U. de Móstoles | N | 3 |
| Mediana | 37 | |
| H.U. Puerta de Hierro | N | 18 |
| Mediana | 131 | |
| H.U. Ramón y Cajal | N | 1 |
| Mediana | 251 | |
| Hospital 12 de Octutbre | N | 1 |
| Mediana | 0 | |
| Hospital Central de la Cruz Roja | N | 2 |
| Mediana | 37,5 | |
| Hospital Clinic de Barcelona | N | 61 |
| Mediana | 33 | |
| Hospital Clínico de Valencia | N | 6 |
| Mediana | 5 | |
| Hospital de Basurto | N | 37 |
| Mediana | 32 | |
| Hospital de Fuenlabrada | N | 11 |
| Mediana | 7 | |
| Hospital de Mataró | N | 1 |
| Mediana | 0 | |
| Hospital de Valme | N | 41 |
| Mediana | 18 | |
| Hospital del Empordá | N | 1 |
| Mediana | 147 | |
| Hospital del Mar | N | 18 |
| Mediana | 98 | |
| Hospital Gregorio Marañon | N | 121 |
| Mediana | 30 | |
| Hospital Povisa | N | 55 |
| Mediana | 208 | |
| Hospital U. Arnau de Vilanova | N | 13 |
| Mediana | 50 | |
| Hospital U. Severo Ochoa | N | 1 |
| Mediana | 31 | |
| Hospital Univ. de Getafe | N | 12 |
| Mediana | 21 | |
| Hospital Virgen de las Nieves | N | 25 |
| Mediana | 190 | |
Medidas correctoras implementadas
El análisis de los 607 incidentes ha permitido proponer un total de 1.179 medidas correctoras entre las que destacan presentación de los incidentes en sesión y realización de reuniones de coordinación, seguidos a distancia por alertas inmediatas.
De manera muy relevante, la mayor parte de las medidas propuestas han sido ya consignadas como finalizadas, lo que debe haber redundado en una clara mejoría de la seguridad del paciente en los hospitales activos de SENSAR.
Finalmente, otra prueba de la mejoría de la confianza en el sistema y de la cultura de seguridad la relación de incidentes analizados que son compartidos una vez hecho el análisis va en discreto aumento. En 2013, este porcentaje está a punto de alcanzar el 90%.
