Sonda nasogástrica en localización pulmonar. Caso SENSAR del trimestre
Caso SENSAR del trimestre.
El caso que publicamos a continuación pertenece a una serie basada en incidentes reales del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Los incidentes, comunicados de forma anónima confidencial y voluntaria al mencionado sistema, son seleccionados por los diferentes grupos de análisis por su singularidad y las posibilidades de aprendizaje que ofrecen. La serie, de carácter trimestral, se publica en la Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR). Con posterioridad, las webs de SENSAR, la SEDAR y AnestesiaR han recibido autorización para la publicación conjunta del texto íntegro de dicho artículo. Agradecemos a los responsables de la REDAR el apoyo a la divulgación de la iniciativa y animamos a la comunidad de anestesiólogos española e iberoamericana, en cualquier caso, a divulgar los casos lo máximo posible para que todos podamos aprender de los incidentes sucedidos a otros.
Sonda nasogástrica de nutrición enteral en localización pulmonar.
Nasogastric feeding tube located in the lung. SENSAR case of the trimester
Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR), España
Publicado en La Revista Española de Anestesiología y Reanimación en Enero 2017. Acceso Online desde Sept216
Coordinación
Casos SENSAR: Moncef Belaouchi.
Área de Investigación y difusión: Maria José García.
Resumen
Se presenta un caso clínico comunicado al Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR), y a consecuencia de esta comunicación y análisis se obtiene una estrategia para reducir riesgos asociados a la colocación y utilización de sonda nasogástrica (SNG) para nutrición enteral en pacientes adultos en la unidad de reanimación postoperatoria. Se describe el incidente, el análisis de sus causas, así como las medidas de mejora que se implementaron para evitar incidentes similares en el futuro y fomentar la cultura de seguridad en la organización. Se realiza también una descripción de los incidentes relacionados registrados en SENSAR. El objetivo del presente trabajo es describir, analizar e implementar líneas de seguridad derivadas de los incidentes notificados a SENSAR en relación con la colocación y la comprobación de SNG de nutrición en pacientes adultos de la unidad de reanimación postoperatoria.
Abstract
A clinical case is presented that was communicated to Spanish Notification System on Safety in Anaesthesia and Recovery (SENSAR). Using this communication and its analysis, a strategy is obtained in order to reduce the risks associated with the insertion of a nasogastric tube (NST) for enteral nutrition in adult patients in the post-surgical recovery unit. A description of the incident is presented, an analysis of its causes, and the measures that were introduced in order to avoid similar incidents in the future, as well as to promote a safety culture in the organisation. A description of associated incidents registered in SENSAR is also given.
Descripción del caso SENSAR
Comunicación del incidente
Se presenta un caso comunicado en la base de datos de SENSAR (ww1.sensar.org). En la comunicación del incidente se puso de manifiesto que el paciente estaba siendo sometido aun procedimiento de cirugía urgente/emergente en horario vespertino bajo anestesia general. Se trataba de un varón de 64 años, fumador de 20 cigarrillos al día desde hacía más de 15 años. Entre sus antecedentes destacaba haber sufrido un TCE hacía 17 años, con déficit neurológicos(disartria y hemiparesia derecha) que fue recuperando,encontrándose asintomático en la actualidad. También padecía una artritis reumatoide que estaba en estudio. Fue clasificado como ASA II. Presentaba una tumoración cervical eritematosa y caliente en zona anterior, de 4 días de evolución y en tratamiento antibiótico (amoxicilina-clavulánico), que limitaba la apertura bucal y se asociaba a disfagia,disfonía e intenso dolor. En la prueba de imagen (tomografía axial computarizada [TAC]) se observó una colección abscesificada en la celda submaxilar izquierda con extensión pretiroidea, parafaríngea, retrofaríngea y en el espacio retroclavilular izquierdo sin afectación mediastínica. Fue propuesto para cervicotomía de drenaje urgente bajo anestesia general previa intubación con fibrobroncoscopia. La cirugía transcurrió sin incidentes y se le colocó una sonda nasogástrica (SNG) para nutrición enteral postoperatoria. Al final del procedimiento quirúrgico fue trasladado a la unidad de reanimación postoperatoria sedoanalgesiado y en ventilación mecánica para control de la vía aérea. Tras 12 h de estancia en la unidad de reanimación se prescribió el inicio de tolerancia por SNG, que no se llevó a cabo porque en ese momento, y coincidiendo con las maniobras habituales de aseo matutino, ocurrió una fuga de aire en el respirador. Las comprobaciones rutinarias de ventilación dieron negativas (presión del neumo balón, interrupción del circuito del respirador y parámetros de ventilación) y se practicó una radiología simple de tórax, donde se evidenció que la SNG estaba situada en el bronquio derecho. Esta fue retirada y se recolocó bajo visión laringoscópica directa, precisando varios intentos, ya que en 2 ocasiones la SNG se posiciona en el árbol traqueal, hasta que finalmente se consiguió. En un nuevo control radiológico se comprobó su situación en estómago, permitiendo un adecuado inicio de la nutriciónenteral.
El personal y la especialidad quirúrgica implicados fueron médico especialista y cirugía maxilofacial, respectivamente. Las causas de incidente para el profesional que comunica se deben a un error activo en la aplicación de prácticas seguras, y existen una serie de factores latentes que contribuyen: la patología previa compleja del paciente, que el operador no dejara registrada la comprobación de la situación de la SNG y la ausencia de protocolos, no encontrando factores latentes relacionados con el lugar de trabajo, el equipo o la organización. En cuanto a la repercusión, no se produjo daño en el paciente porque hubo una acción que evitó este: la no utilización de esta SNG para alimentación. El comunicante sugirió la necesidad de hacer control radiológico inmediato y se declaró observador no responsable con dilatada experiencia profesional.
Análisis del incidente
Se puso de manifiesto la presencia de equivocación en la aplicación de prácticas seguras debido a la no comprobación radiológica de la situación de la SNG de manera rutinaria,lo que es considerado un incidente en relación con el equipamiento pero sin daño. Los factores latentes detectados en el grupo de análisis estuvieron también en relación con la patología previa compleja del paciente, la ausencia de protocolos, las diferencias de criterio entre los miembros de un mismo servicio y la falta de experiencia en seguridad de los responsables de la organización. Las medidas de mejora derivadas de este caso fueron: presentación en sesión clínica a los facultativos y enfermería de la unidad de reanimación, creación de una alerta por correo electrónico y de un grupo de trabajo para revisar la bibliografía y crear un protocolo nuevo (tablas 1-3).
Casos agregados SENSAR
Se realizó una revisión de los datos agregados de SENSAR por un periodo de vigencia de 100 meses, con 87 hospitales y 5.521 incidentes registrados hasta el 18 de abril de 2016.Las palabras clave empleadas fueron: sonda nasogástrica, SNG, broncoaspiración y nutrición enteral. Como criterios de inclusión se consideraron incidentes válidos los que estuvieran directamente relacionados con una mala posición y/o comprobación de la SNG de nutrición enteral. Se obtuvieron 114 registros con 11 episodios válidos que cumplieron los criterios de inclusión. La prevalencia del problema fue del 0,19% del total de registros que se realizan en SENSAR. Estos 11 casos se registraron en 6 hospitales que tenían una alta actividad en SENSAR y que representaban un 57% de todas las comunicaciones en el sistema. En 2 ocasiones se produjeron 3 registros dentro del mismo centro, y en el 50% el registro de estos incidentes fue único. La edad media de los pacientes estuvo situada en los 61 años, y fueron varones en el 91% de los casos (n = 10). La distribución de frecuencias en la categoría de riesgo ASA fue la siguiente: ASA II 45%(n = 5), ASA III 27% (n = 3), ASA IV 18% (n = 2), ASA VI 9% (n = 1). El tipo de cirugía era electiva en 3 ocasiones, urgente en 3, con 5 casos en la unidad de reanimación y un caso en planta de hospitalización. La franja horaria más frecuente estuvo en el turno de 15-22 h (n = 10), y un solo caso fuera de este horario (8 a 22 h). La técnica anestésica más frecuente fue anestesia general en los 5 casos quirúrgicos, y sin especificar en el caso de que el registro correspondiera a la unidad de reanimación. Las especialidades quirúrgicas fueron otorrinolaringología, cirugía maxilofacial, neurocirugía, cirugía general y reanimación postoperatoria. La distribución de los factores latentes queda reflejada en las figuras 1 y 2.
En cuanto a la morbilidad descrita, era mayor en 7 ocasiones (63%) y sin daño en 4. Esta morbilidad estuvo representada por: neumonía, derrame pleural y sepsis. Desconocemos la implicación de esta complicación en la mortalidad, ya que con frecuencia los casos SENSAR se registran sin conocer las implicaciones a más largo plazo. En cuanto a los diferentes sistemas de comprobación empleados, pudimos observar que no había información o que no estaba comprobada la localización en 6 ocasiones, se realizó comprobación con burbujeo en una ocasión con morbilidad mayor, con radiología e interpretación errónea en 3 ocasiones, y en todas ellas con resultado de morbilidad mayor.
Estos incidentes dieron lugar a un total de 28 medidas (fig. 3). Entre estas medidas se encontraba la realización deun protocolo nuevo o la modificación de otro ya existente.
Discusión
La SNG de nutrición se coloca con la finalidad de nutrir a los pacientes que no son capaces o en los que no está recomendada la ingesta oral1. La alimentación enteral es una alternativa para la supervivencia y la recuperación de estos pacientes, y es una práctica clínica habitual en los pacientes quirúrgicos. Se coloca con frecuencia en el área quirúrgica, aunque es en la unidad de reanimación postoperatoria donde se inicia esta terapia. Como ocurre con otros procedimientos invasivos, la utilización de sondas nasogástricas implica riesgos potenciales para la seguridad del paciente, como son los derivados de una incorrecta inserción-colocación de SNG: traumatismo de tejidos circundantes, neumotórax, aspiración asociada a desplazamiento o mala colocación en pulmón y desplazamiento intracraneal en pacientes con disrupción de lamina cribosa2.
Destacan especialmente, como el caso que nos ocupa, los problemas de inserción de la sonda en una localización anómala, principalmente en el pulmón, con el reto añadido de que esta situación puede pasar desapercibida por los profesionales sanitarios, puesto que el paciente puede no mostrar ningún síntoma que indique el problema3. El caso que analizamos no es un incidente aislado: el National Health Service(NHS) ha recibido en los 6 últimos años 26 notificaciones de problemas en la colocación de sonda nasogástrica con resultado de muerte y 79 que han causado daño al paciente4. La National PatientSafety Association (NPSA) del Instituto de Salud en Inglaterra lo ha denominado efecto adverso NUNCA, por ser de graves consecuencias y 
perfectamente evitable.
Es especialmente importante reflexionar sobre este tema, porque recientes análisis realizados sobre varios incidentes de seguridad relacionados con la colocación de sonda nasogástrica indican que algunos profesionales (incluyendo personal médico y de enfermería) desconocen que varias de las pruebas que se utilizan para confirmar la colocación de la sonda no son fiables. Además de utilizar un método de comprobación de la colocación de la sonda adecuado, es importante que la comprobación se lleve a cabo en los momentos más críticos.
Aunque se reconoce que el mejor método para conocer la correcta colocación de la SNG es la 
comprobación radiológica, es cierto que este sistema puede retrasar el tratamiento, expone al paciente a radiación y una situación correcta puede ser modificada por tos, movimientos, náuseas o vómitos. Además, no siempre es interpretada correctamente. De hecho en Inglaterra, desde 2005, la principal causa de daño ha sido la mala interpretación de las imágenes de rayos X, que se presentaron en 45 incidentes graves, incluyendo 12 muertes. Por lo tanto, la NPSA ha emitido una alerta de seguridad adicional en marzo de 2011 para llevar a cabo una interpretación correcta de la situación de la SNG en la radiología simple5.
Por este motivo, la prueba de elección inicial es la medición del pH, y se debe realizar comprobación radiológica en determinadas circunstancias, teniendo en cuenta, además, que es necesario seguir directrices para mejorar la interpretación radiológica de la SNG antes de iniciar la administración de nutrición enteral. Otras recomendaciones: llevar a cabo un análisis individual de riesgo antes de indicar la alimentación enteral, valorar el balance entre los riesgos existentes y la necesidad de alimentación (por ejemplo, los pacientes en coma, con dificultades para la deglución o vómito recurrente tienen una probabilidad mayor de colocación incorrecta de la sonda y de aspiración), alto riesgo de colocación pulmonar con técnica de inserción «a ciegas» en paciente intubado, incluso con neumobalón hinchado6, y se han detectado 2 factores de riesgo asociados: la intubación traqueal o traqueostomía y la alteración del estadomental7. Se recomienda también que, siempre que no sea urgente, se espere a que haya personal experimentado para insertar la sonda8.
El NHS ha confeccionado diferentes algoritmos de actuación para mejorar la seguridad de la SNG de alimentación enteral en diferentes escenarios:adultos, paciente crítico y en la edad pediatríca4. También, el servicio de salud australiano ha publicado una alerta en este sentido, así como algoritmos de decisión y recomendaciones para la comprobación e implantación de políticas de seguridad antes de iniciar la alimentación enteral2.
El caso que presentamos entra en la definición de casi-error (near miss), en los que el daño para el paciente ha sido evitado por poco, situaciones en las que una sucesión continuada de efectos fue detenida evitando la aparición de potenciales consecuencias, errores que casi ocurrieron,sucesos que en otras circunstancias podrían haber tenido graves consecuencias, o acontecimientos peligrosos que no han producido daños y que sirven de aviso para la ocurrencia de efectos adversos9.
Este tipo de eventos adversos son de especial interés para la seguridad del paciente, ya que nos permite realizar un abordaje sistémico del error sin las connotaciones emocionales que tendría en caso de que el daño alcanzara al paciente. En el caso descrito los factores latentes o contribuyentes fueron la enfermedad compleja del paciente y la ausencia de protocolos claros de actuación en el manejo de SNG de nutrición. La comunicación y el análisis de este incidente sirvieron para desarrollar un nuevo protocolo de seguridad.
SENSAR tiene actualmente 87 hospitales adheridos y comunica cerca de 700 incidentes al año. Ofrece, por tanto,una oportunidad única de estudiar los incidentes críticos registrados en busca de patrones comunes que permitan proponer medidas correctoras y que puedan ser compartidos entre los diferentes hospitales.
Conclusiones
La colocación de SNG para nutrición enteral es una práctica común de bajo riesgo que se realiza diariamente y sin complicaciones. De manera excepcional, existe un pequeño riesgo asociado a la mala colocación o comprobación antes de su utilización, lo que puede desencadenar un evento adverso de graves consecuencias. Los métodos convencionales («técnica del burbujeo», aspiración de contenido gástrico por la SNG o virado de color en tiras) no parecen dar seguridad, por lo que actualmente las recomendaciones internacionales (NPSA) han dado nuevas directrices en este sentido: es necesario realizar la comprobación con métodosmás fiables (pH < 5,1 y/o radiología de tórax para comprobarla ubicación en estómago).
El análisis del incidente puso de manifiesto el error en la localización pulmonar de la SNG que estuvo favorecido por una serie de factores latentes o contribuyentes (patología previa compleja y la ausencia de protocolos). La comunicación y el análisis del incidente sirvieron para evidenciar la importancia de elaborar y aplicar un protocolo de seguridad en relación con este procedimiento y ser conscientes de la gravedad del error y mejorar la práctica clínica de los profesionales para el manejo de los dispositivos en nuestro medio.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales.
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos.
Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses
La autora declara no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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4. Patient Safety Alert Reducing the harm caused by mispla-ced nasogastric feeding tubes in adults, children and infants.National Patient Safety Agency-NHS. March 2011 [consultado 29 May 2016]. Disponible en: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=129640
5. Lamont T, Beaumont C, Fayaz A, Healey F, Huehns T, Law R, et al.Checking placement of nasogastric feeding tubes in adults (interpretation of X ray images): Summary of a safety report from the National Patient Safety Agency. BMJ. 2011;342:d2586.
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