Recomendaciones de Seguridad de General Electric (Datex Ohmeda)
GE Healthcare ha enviado una nota de Seguridad en relación con algunas máquinas de Anestesia por fallo de equipo.
En 2010 la FDA emitió una alerta clase, como ya publicó SENSAR.org entonces, por un fallo detectado que podría causar que la máquina se apagase inesperadamente, resultando en el cese de la ventilación, administración de anestesia y monitorización del paciente. En dicha alerta no se especificaba el motivo.
En el Manual de Usuario de dichos equipos consta este fallo en determinadas circunstancias y si no se tienen en cuenta determinadas acciones.
Las máquinas de Anestesia susceptibles de presentar dicho error son las siguientes :
| Aestiva | 4xsoftware,3xsoftware,/5 (3x y 4x) |
| Aespire | View ,7100 (1x y 2x) 7900 |
| Avance | 6x y 8x y CS2 (10x) |
| Amingo | 6x y 8x |
| Aisys | 6x,7x,8x y CS2(10x) |
El problema radica en un MAL FUNCIONAMIENTO del SISTEMA DE VENTILACIÓN que IMPIDE el FUNCIONAMIENTO de la VENTILACIÓN MECÁNICA AUTOMÁTICA, de forma que NO está DISPONIBLE, permaneciendo la ventilación MANUAL con flujo de oxígeno DISPONIBLE.
El mal funcionamiento se debe a un error en el reloj interno del sistema. Al parecer estos equipos cuando permanecen encendidos de forma continua más de 12 horas, necesitan realizar un autochequeo, para ello es obligado apagar y volver a encender.
Cuando no se apagan, y por tanto no se autochequean, en 12 horas, salta una alarma que dice ” Apagar y encender para realizar pruebas automáticas”
Si no realiza esta sencilla maniobra de “Apagar y Encender” y el equipo se mantiene indefinidamente encendido, en la nota de GE en concreto hablan de 49 días, se producirá un error en el reloj interno del sistema, causando que la ventilación mecánica no esté disponible.
Desde aquí queremos insistir en las recomendaciones de la SEDAR sobre la comprobación de nuestro material antes de iniciar cualquier procedimiento anestésico, seguir las instrucciones del Manual de cada máquina y las Alertas de Pantalla que aparezcan en nuestros equipos y ante la menor duda consultar con el Servicio Técnico
Lecturas recomendadas:
Directrices para procedimientos de chequeos Pre-Anestesia de la SEDAR
Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico
Guidelines: Checkin Anesthetic Equipment 2012
