El Hospital Universitario de Son Espases se adhiere a la Organización SENSAR

Una apuesta firme por la seguridad clínica

El pasado 4 de abril de 2025 el Hospital Universitario de Son Espases ha formalizado su adhesión a la plataforma SENSAR, el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación.

Desde su origen en 2009 con 16 hospitales, SENSAR ha crecido progresivamente, asumiendo un liderazgo en el panorama nacional e internacional de la Seguridad del Paciente. Con esta incorporación se ha alcanzado un total de 129 hospitales, y tiene carácter internacional. 

A nivel local, la incorporación del Hospital de Son Espases supone un símbolo, como hospital de referencia de las islas Baleares, ya que es un paso más hacia la gestión del cambio que este hospital está llevando a cabo en los últimos años, poniendo el foco en el desarrollo de una Cultura de Seguridad moderna, y tiene la suerte de contar con grandes profesionales muy motivados y con grandes capacidades que pueden imprimir una inercia importante a este movimiento: una herramienta adicional dentro de la estrategia ya se viene desarrollando desde hace años.

Cultura de Seguridad

La organización SENSAR se alinea con los objetivos del centro hospitalario que pretende instaurar una Cultura de Seguridad que asuma el error como algo inherente al comportamiento humano y como fuente de aprendizaje, acorde con las directrices internacionales en esta materia.

La incorporación del Hospital Universitario Son Espases a la red SENSAR representa una oportunidad única para fortalecer la Cultura de Seguridad del paciente en el ámbito quirúrgico. Desde el Servicio de Anestesiología y Reanimación se ha constituido un Grupo de Seguridad multidisciplinar, integrado por anestesistas y enfermeros del área quirúrgica, con formación específica en el análisis de incidentes críticos, eventos adversos y en la elaboración de propuestas de mejora.

Es una apuesta de la institución por la colaboración de forma coordinada entre el Grupo de Seguridad y el sistema de notificación interno del hospital (NOTIFIC), generando una sinergia que permita maximizar el aprendizaje y la eficacia de las acciones derivadas. La pertenencia a SENSAR —una red nacional que agrupa actualmente a 129 hospitales— permite integrar el análisis local de los incidentes en un sistema multicéntrico y estructurado, que favorece el desarrollo de alertas y medidas conjuntas de alcance global a partir de la experiencia acumulada en diferentes centros. Todo ello dentro de un entorno voluntario, anónimo y no punitivo, que promueve una cultura  basada en la mejora de los sistemas y no en la culpabilización individual.

Equipo analizador

Contar con un equipo analizador compuesto por profesionales implicados directamente en el área quirúrgica permite una comprensión más cercana al contexto clínico donde sucede y facilita la implantación de medidas ágiles y efectivas que complementan las desarrolladas a otros niveles.

A partir del sistema de análisis PITELO de SENSAR, los profesionales podrán comunicar desde cualquier acceso online circunstancias que disminuyen el margen de seguridad del paciente y que pueden suponerle un daño real o potencial. 

Para adaptarse a los nuevos tiempos, la organización SENSAR ha reforzado los mecanismos de seguridad de la plataforma y además ha implementado una versión de comunicación EXPRÉS para reducir el tiempo invertido en cada comunicación. El registro de incidentes es anónimo y puede hacerse a través del enlace www.sensar.org. El hospital dispone de una clave genérica para todos los usuarios, mientras que los analizadores locales, formados específicamente en análisis de sistema, disponen de una clave personal.

PITELO es el acrónimo que estructura un análisis sistemático de los factores implicados en los incidentes críticos para evitar su repetición: el propio paciente, el individuo o profesional en contacto con el paciente, la tarea que desempeñan, el equipo humano, el lugar de trabajo o la organización.

Medidas de mejora concretas

Se refuerzan las barreras de seguridad proponiendo medidas de mejora concretas. La mayoría de ellas persiguen aumentar el grado de conciencia y reforzar el aprendizaje de la organización frente al aprendizaje individual. Algunos ejemplos de medidas propuestas tras el análisis son: alertas inmediatas, reuniones o comunicaciones, difusión a través de sesiones clínicas de los análisis realizados, desarrollo de protocolos nuevos o modificación de los existentes, entre otras. Alejandro Garrido, vicepresidente de SENSAR y coordinador de incorporación de hospitales ha recalcado que “la sinergia entre distintos sistemas multiplica las opciones para alcanzar el objetivo daño cero» y subraya que «es fundamental dar retroalimentación al profesional que invierte tiempo en comunicar, dando valor a sus esfuerzo, demostrando su impacto en el cambio. Además así se evita que el sistema caiga en desuso».

La jornada del día 4 en de abril en el Hospital Son Espases ha permitido entrenar habilidades de comunicación y análisis, así como el diseño de una estrategia local y el desarrollo de un Procedimiento Normalizado de Trabajo (PNT) para definir indicadores de funcionamiento y dotarlo de la máxima eficiencia. El grupo de analizadores locales estará coordinado por Silvia López, anestesióloga del centro e integrado por Eva María Perea y Javier Sánchez, ambas DUEs, Pere Moyano, Eva Martínez y David Fabián, anestesiólogos, Aida Barceló, residente de anestesiología y Fernando Barturen, jefe de servicio de Anestesiología y Reanimación, quien aportará además la capacidad ejecutiva para la puesta en marcha de las medidas consensuadas.

Se ha finalizado la jornada de formación celebrando el entusiasmo del grupo local y de la institución hospitalaria, que hace una apuesta firme por la Seguridad de los Pacientes, en una búsqueda continua de la excelencia.