Protocolo general de respuesta a incidentes relacionados con la seguridad del paciente durante la anestesia

1. Limitar el daño causado al paciente por incidentes relacionados con la seguridad del paciente durante la anestesia y cuidados perioperatorios.
2. Prevenir la reaparición de los mismos incidentes en otros pacientes.
3. Reducir la posibilidad de una reclamación médico-legal y evitar perjuicios sobre el derecho a la legítima defensa.

Cuando se produzca un incidente relacionado con la seguridad del paciente durante la anestesia y cuidados perioperatorios que termine ocasionando la muerte o un daño severo al paciente, es importante una actuación sistemática del personal implicado. Ésta se realizará siguiendo, en todo o en parte, un proceso de gestión de riesgo que incluya la asistencia al paciente, el procedimiento administrativo de comunicación, la investigación del incidente, la información a la familia, la documentación del incidente, las medidas de ayuda al personal implicado y la prevención de repeticiones.
El anestesista encargado del caso será el responsable de iniciar la aplicación de este protocolo. La aplicación del mismo no se debería retrasar. El riesgo de no responder rápidamente a una emergencia es mayor que el riesgo de hacerlo. El protocolo puede cancelarse en cualquier momento si el problema desaparece.

A. Asistencia al paciente
Si no se ha producido la muerte del paciente, todos los esfuerzos se deben dirigir a tratar de reducir el daño.

A.1. La respuesta inicial incluirá, en prácticamente todos los casos, las siguientes medidas:
1. Aumentar la FIO2 a 1, comprobando que efectivamente se acerca a 1.
2. Mantener la oxigenación. Si existen dudas sobre el sistema de ventilación o la fuente de oxígeno, utilizar un sistema de ventilación de emergencia y una fuente de oxígeno alternativa.
3. Asegurar que el paciente tiene pulso y su tensión arterial es aceptable. Comenzar maniobras de resucitación si no hay presión o pulso. Si se están utilizando, comprobar dos veces que se han cerrado las infusiones de vasodilatadores.
4. En caso de incidente durante la anestesia cerrar todos los anestésicos en uso (comprobar dos veces).
5. Otras medidas clínicas pertinentes en cada caso.

A.2. El anestesista responsable del caso asumirá el liderazgo del equipo que atiende al paciente, lo que implica decidir qué hay que hacer, en qué orden y quién tiene que realizar cada tarea.

A.3. En un incidente relacionado con la seguridad del paciente la comunicación entre los miembros del equipo es crucial, y para ello es importante:
-No elevar la voz a menos que sea estrictamente necesario.
-Dar órdenes claras y precisas.
-Dirigirse a personas específicas cuando se pide o pregunta algo, y asegurarse que tales personas saben que se están dirigiendo a ellas.
-Cerrar el lazo de comunicación, dando y pidiendo confirmación de la recepción del mensaje.
-Intercambiar entre el personal sanitario la información necesaria para garantizar la asistencia al paciente. El anestesista responsable del caso decidirá a qué miembros del equipo hay que hacer partícipes de la causa y otros detalles del incidente y bajo qué condiciones de confidencialidad.
-Concentrarse en lo que es bueno para el paciente, más que en quién tiene razón.

A.4. En cuanto sea posible se pedirá ayuda a otro anestesista y/o facultativo, que puede encargarse de investigar las causas (ver apartado C), dirigir el proceso de prevención de recurrencias (si es necesario, ver apartado G), realizar el procedimiento administrativo de comunicación del incidente (ver apartado B) y documentar la asistencia (ver apartado E), o bien puede hacerse cargo de ésta. En cualquiera de los casos presta una ayuda inestimable, aporta una forma nueva de ver las cosas y probablemente se encuentre en una situación emocional que le permita afrontar mejor una situación traumática. Preferentemente será un anestesista el que realice estas tareas y se denominará “supervisor del incidente”. Dicha función corresponderá al anestesista con más experiencia de los que se encuentren en la Unidad de Reanimación en el momento de producirse el incidente. Si éste se produce fuera del horario laboral corresponderá al anestesista de guardia con más experiencia y/u otro facultativo disponible.

A.5. Se debe informar al cirujano u otros facultativos con responsabilidad sobre el paciente de la gravedad de la situación y mantener un diálogo frecuente con él, bajo las condiciones de confidencialidad que se establezcan. En algunos casos será necesario pedirle que, si es posible, detenga la intervención, o que no comience, por ejemplo si un paciente ha sufrido una reacción anafiláctica severa o un cuadro de hipertermia maligna y no precisa de una cirugía inmediata para salvar su vida.

A.6. Si se considera indicado, se debe llamar inmediatamente a cualquier especialista que pueda ayudar a mejorar el pronóstico a largo plazo o la recuperación.

B. Procedimiento administrativo de comunicación
El supervisor del incidente se encargará de verificar que el incidente se comunica a las instancias hospitalarias y extrahospitalarias oportunas para recibir apoyo jurídico-administrativo adicional.

B.1. En un plazo inferior a 24 horas desde la producción del mismo, el supervisor del incidente lo comunicará a las siguientes instancias:
-Jefe del Departamento/Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticos.
-Jefe de la Servicio/Unidad de Anestesia y Reanimación.
-Gabinete Jurídico del Hospital.
-Jefe del Área de la que dependa el paciente.
-Atención al paciente.

B.2. Todas estas instancias estarán obligadas a mantener la confidencialidad.

B.3. La comunicación deberá formalizarse por escrito o correo electrónico.

B.4. Si el anestesista responsable del caso tuviese suscrito un seguro de responsabilidad profesional, comunicará el incidente a su compañía aseguradora en el plazo más breve posible.

B.5. Comunicación a la familia (ver apartado D).

C. Investigación del incidente
El propósito de la investigación no es establecer culpas o responsabilidades, sino identificar los factores causales con el objetivo de evitar la repetición del problema.

La investigación debe comenzar tan pronto como sea posible. Otro anestesista se hará cargo de la tarea asistencial del anestesista implicado.

Incidentes durante la Anestesia
C.1. En caso de cirugía el parte programado restante se realizará en otro quirófano. De esta forma se asegura que los pacientes que van a ser intervenidos a continuación no se exponen a riesgos potenciales, y no se impide la recogida de información por la necesidad inmediata de utilizar el quirófano. Éste se debe cerrar y no se utilizará hasta que se pueda realizar un examen detallado del equipamiento, sueros, fármacos y conducciones de gases.

C.2. En el caso de no existir un anestesista o un quirófano disponible para continuar el parte programado, el Jefe del Departamento/Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticos y/o el Jefe de Servicio/Unidad de Anestesia y Reanimación y/o el Responsable médico de Quirófanos se responsabilizarán de precintar el quirófano y suspender el parte programado.

C.3. El equipamiento anestésico, tanto si se piensa que pueda estar relacionado con el incidente como si no, no se tocará ni se apagará hasta que sea revisado. Un técnico de la empresa fabricante -si el aparato se encuentra en garantía o existe un contrato de mantenimiento con la misma- y/u otro del área de electromedicina del hospital realizarán la revisión del equipamiento en presencia del supervisor del incidente.

C.4. En el caso de equipamientos para los que no exista recambio y se necesiten con urgencia, el supervisor del incidente tomará una decisión sobre su posible uso después de una inspección de seguridad realizada junto con un técnico del área de electromedicina.

C.5. El personal de Mantenimiento del hospital, a petición del anestesista supervisor del incidente o del responsable del caso y bajo las condiciones de confidencialidad que se establezcan, se encargará de revisar las conducciones de gases.

C.6. Una vez realizado este examen minucioso del quirófano y para evitar que la memoria de los hechos se vaya perdiendo, se celebrará en las primeras 48 horas una reunión de todo el personal implicado. En primer lugar, se recopilarán los hechos y se establecerá una secuencia temporal (“cuándo ocurrió”). En segundo lugar, se identificarán los errores activos en la conducta de todo el personal involucrado (“qué ocurrió”). En tercer lugar, se examinará y evaluará la contribución de los errores latentes o factores contribuyentes (“por qué ocurrió”).

Incidentes pre o tras la anestesia u otras situaciones
La mayoria de las recomendaciones anteriores sirven en este supuesto, especialmente las de C3, C4 y C6.

D. Información a la familia
Si se ha producido la muerte o una lesión severa del paciente, es imprescindible informar a la familia tan pronto como sea posible.

D.1. Si la familia no se encuentra en el hospital se contactará con ella para pedirle que acuda al centro, pero nunca se le darán las malas noticias por teléfono.

D.2. Si el paciente ha fallecido o se encuentra todavía en el bloque quirúrgico se informará a la familia en la sala destinada a tal fin. Si el paciente se encuentra ingresado en la Unidad de Reanimación se informará a la familia en la sala de trabajo u otro lugar apropiado, después de comprobar que se encuentra limpia y el teléfono ha sido desconectado.

D.3. La primera información debe ser transmitida a la familia por un equipo, formado al menos por el cirujano (u otro médico responsable del paciente) y el anestesista, en el que esté definido quién actuará como líder. El anestesista responsable del caso puede encontrarse muy afectado, sobre todo si ha tenido lugar una reanimación sin éxito, y puede sentir la tentación de delegar en el otro facultativo la desagradable tarea de informar a la familia. En ningún caso se debe permitir que sea únicamente un facultativo el que informe a la familia. Si el anestesista responsable del caso se encuentra muy abatido, podrá ser sustituido por el anestesista que actúa como supervisor del incidente.

D.4. La información a la familia debe ser clara, respetuosa y ordenada. En primer lugar los facultativos que informen se identificarán con su nombre y categoría profesional. En segundo lugar se darán las peores noticias, puesto que se ha llamado inesperadamente a la familia y ésta espera que algo malo haya sucedido. A continuación se deben exponer los hechos conocidos, resaltando los intentos de reanimación realizados. La información debe ser la necesaria para explicar la condición del paciente y aquello necesario para explicar las decisiones que se adopten, debe atenerse a los hechos sin especular o establecer hipótesis que luego se puedan demostrar equivocadas. La familia debe saber que la información será actualizada y suministrada puntualmente. No se debe acusar a ningún miembro del personal, ni a razones de índole económica o administrativa. Las palabras error, negligencia, equivocación, inadvertido, fallo, accidente, etc. deben ser evitadas.
Puede ser útil dejar solos a los familiares durante unos minutos para que asimilen la información, y a continuación reanudar el encuentro, en el que se explicará con más detalle lo que aconteció en el quirófano u otra dependencia asistencial y se responderá a sus preguntas.

D.5. Si el paciente no ha fallecido, éste y/o su familia estarán completamente informados de todo lo que suceda en su evolución. Preferiblemente, y si las condiciones lo permiten, un anestesista que no haya estado involucrado en el incidente se encargará de la relación con la familia, actuando como enlace entre ésta y el hospital. Esta relación a través de una sola persona reduce la posibilidad de confusiones y malas interpretaciones que se pueden producir cuando hay información que procede de varias fuentes. Además, se ofrecerá ayuda a la familia a través del asistente social y/o el sacerdote del hospital.

E. Documentación del incidente
El anestesista responsable del caso debe documentar toda la información relevante acerca del incidente.

E.1. Después de discutirlo con el supervisor del incidente, el anestesista responsable del caso escribirá en la historia clínica del paciente toda la información importante acerca de lo que ocurrió y las acciones que se tomaron.

E.2. Aquella documentación relativa al paciente y realizada por otros profesionales, como el protocolo quirúrgico, la hoja de circulante, la gráfica de enfermería en Reanimación y cualquier otra anotación realizada en el curso de la evolución del paciente por cualquier especialista, no contradirá la información a la que se refiere el apartado E.1. sin haberla discutido previamente con el anestesista responsable del caso o el supervisor del incidente. Es recomendable que las anotaciones que se van a realizar en la historia clínica sean de común acuerdo entre los facultativos que hayan tenido participación en el caso. La información escrita no debe contradecir tampoco la facilitada oralmente a paciente o familiares.
E.3. No se deben realizar enmiendas ni tachaduras en aquellos documentos de papel de la historia clínica o en la gráfica de anestesia. Si se necesita realizar una corrección o una explicación adicional, se hará con un bolígrafo de otro color y especificando la fecha y hora en las que se produjo la modificación o añadido. En la  historia clínica electrónica no es necesario especificar estos datos, pues todos los comentarios adicionales figuran con la fecha y hora en la que se realizaron.

E.4. Cuando se escribe acerca de un incidente relacionado con la seguridad del paciente se deben relatar sólo los hechos tal como se conocieron y no se deben hacer juicios sobre la causalidad o responsabilidad.

E.5. El anestesista responsable del caso rellenará un formulario de comunicación de incidentes críticos.

E.6. En la historia clínica deben anotarse las conversaciones mantenidas con paciente o familiares acerca de lo sucedido y su evolución. En estas anotaciones debe figurar la relación de los asistentes y el contenido de la información, preguntas realizadas, respuestas dadas, etc.

F. Ayuda al personal implicado
El personal sanitario implicado necesita también ayuda, especialmente si el incidente ha producido la muerte o un daño muy severo en el paciente..

F.1. Si es posible se eximirá de sus obligaciones al personal implicado en el incidente.

F.2. Se realizará una reunión corta e inmediata para liberar tensiones. En ella se informará sobre lo sucedido, la situación y el pronóstico del enfermo si no ha fallecido y las medidas adoptadas para ayudar a los familiares y prevenir nuevos incidentes.

F.3. Cuando el incidente se ha producido en casos que implican una fuerte carga emocional, algunos miembros de la plantilla pueden desarrollar un trastorno de estrés post-traumático. Para minimizar esta posibilidad sería deseable que el personal implicado consultase cualquier anomalía con Salud Laboral o un especialista en psiquiatría. Podría ser aconsejable celebrar dos o tres días después del incidente una sesión confidencial de grupo dirigida por un psiquiatra con experiencia en este tema cuyos objetivos son reducir el impacto del incidente, acelerar la recuperación de las personas expuestas y facilitar su regreso al trabajo.

G. Prevención de recurrencias
La información obtenida en el proceso de investigación del incidente se analizará y servirá para diseñar estrategias correctoras de los problemas detectados.

G.1. Todos los incidentes relacionados con la seguridad del paciente se presentarán en sesión para ser discutidos.

G.2. El responsable del programa de comunicación de incidentes se encargará de poner en práctica las medidas correctoras adoptadas.