Recomendaciones Prácticas para la Prevención y Gestión de Incendios en quirófano

Artículo Original: American Society of Anesthesiologists: Practice Advisory for the Prevention and Management of Operating Room Fires   Anesthesiology 2013; 118:271-290

Introducción

Hace 2 años publicábamos en sensar.org las recomendaciones de la Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) sobre la prevención y actuación en caso de incendio en quirófano. La mayoría de los incendios provocados en quirófano se pueden evitar. Tanto la FDA como la Fundación de Seguridad del Paciente en Anestesia (ASPF) han elaborado sendos videos explicativos con este fin, muy recomendables. La Sociedad Americana de Anestesiólogos ha revisado su publicación de 2008 al respecto, motivo por lo que nos parece interesante comentarlo y resumirlo.

Los incendios en quirófano tienen una incedencia baja aunque de consecuencias graves, en España se desconocen los datos y hay muy poco casos publicados. En EEUU la incidencia se estima en  1 caso por cada 500.000 procedimientos. Según los datos de la ECRI (Emergency Care Research Institute) y la FDA (Federal and Drug Administration) se calcula que en Estados Unidos se producen 100 incendios quirúrgicos cada año^1,2,3. La mayor parte de los casos de fuego en quirófano documentado (62%)  han ocurrido durante procedimientos en los que estaba involucrada la vía aérea, en un 14% en una localización no relacionada con la vía aérea y el 24% sin provocar daños al paciente.³ La mayor parte de los casos no se comunican (sólo se haría entre 1-10%)⁵, aún así existe un goteo continuo de publicaciones de casos clínicos en los que ha habido un problema al producirse un fuego en el quirófano ^6-10.

La mayoría de las causas de incendios del área quirúrgica se originaban clásicamente por los gases inflamables anestésicos, aunque esto poco después cambió con el uso de  nuevos agentes anestésicos inhalatorios e intravenosos. Todo el material de quirófano y los productos de desecho quirúrgico son altamente combustibles, así como los gases entéricos y las soluciones volátiles  antisépticas.

Los resultados adversos asociados a incendios pueden incluir en grado mayor o menor quemaduras, lesiones por inhalación, infección, desfiguración y muerte. Así como también pueden incluir trauma psicológico, hospitalización prolongada, retraso o cancelación de cirugía, la utilización de recursos hospitalarios adicionales así como la responsabilidad medicolegal correspondiente

• Definiciones y Conceptos clave

– El fuego requiere la presencia de tres componentes, lo que se conoce como la “Triada o Triángulo de fuego” : una fuente de oxígeno, una fuente de ignición o calor y una fuente inflamable o combustible.

–  Una atmósfera enriquecida en oxígeno se produce cuando hay un aumento en la concentración de oxígeno por encima del nivel del aire y / o la presencia de cualquier concentración de óxido nitroso. Una atmósfera enriquecida en O2 existe comúnmente en los sistemas de respiración cerrados o semicerrados, incluyendo las vías respiratorias del paciente. También ocurre en los sistemas de respiración abiertos (por ejemplo, máscaras, cánula nasal)

–  Las fuentes de ignición o calor incluyen, pero no están limitados a, dispositivos electroquirúrgicos o de electrocauterización, láser, sondas de calor, taladros y sierras, coaguladores de haz de argón, cables de fibra óptica de luz, y las palas o placas de desfibrilación.

– Fuentes de combustible o material inflamable incluyen, pero no se limitan a, tubos traqueales, esponjas, paños, gasas, soluciones que contengan alcohol; soluciones que contienen otros compuestos volátiles tales como éter o acetona; máscaras de oxígeno, cánulas nasales, la piel y el pelo del paciente, aderezos, ungüentos; vestidos, gases del tracto gastrointestinal, mantas, catéteres de succión, endoscopios flexibles, revestimientos de fibra óptica por cable; guantes, y materiales de embalaje.

–  Incendios del área quirúrgica se definen como los incendios que se producen en el paciente o cerca de los pacientes que están bajo el cuidado del  anestesiólogo, incluidos los incendios de vías respiratorias y/o dentro del circuito respiratorio.

–  Procedimiento de alto riesgo se define como aquel en el que una fuente de ignición (por ejemplo, el electrocauterio) pueda entrar en las proximidades de una atmósfera enriquecida (con  oxígeno y / o óxido nitroso), aumentando así el riesgo de incendio. Ejemplos de procedimientos de alto riesgo incluyen, pero no se limitan a amigdalectomía ,traqueotomía, la eliminación de papilomas laríngeos, de cataratas u otra cirugía ocular, el fresado quirúrgico o la eliminación de lesiones en la cabeza, el cuello o la cara. Se habla  de  situación de alto riesgo también cuando se administra oxígeno suplementario mediante un sistema abierto en quirófano.

– Simulacro de incendio en quirófano se define como la actividad protocolizada de respuesta ante un incendio y su ensayo planificado de forma periódica  por parte de un equipo quirúrgico. En este sentido, el simulacro de incendio en quirófano se caracteriza por ser una actividad que se lleva a cabo durante momentos específicos y nunca durante la atención del paciente durante un incendio. En otras palabras, un simulacro de incendio no es lo mismo que el protocolo de actuación ante un incendio en quirófano.

• Objetivos

1. Identificar situaciones propicias para el fuego.
2. Prevenir la aparición de incendios en el área quirúrgica.
3. Reducir los resultados adversos asociados a incendios
4. Definir los elementos de un protocolo de respuesta a incendios.

RECOMENDACIONES

I. Educación

Todos los anestesiólogos deben tener una educación en seguridad contra incendios, específicamente para incendios del área quirúrgica, con énfasis en el riesgo creado por un ambiente enriquecido en oxígeno

II.   Simulacros de incendio

Todos los anestesiólogos deben participar periódicamente en simulacros de incendio con todo el equipo de quirófano, la participación deberá llevarse a cabo durante el tiempo dedicado exclusivamente a la educación y no durante la atención del paciente

III. Preparación

La preparación ante incendios incluye:

1. Poder determinar  si existe una situación de alto riesgo (presencia de triada de fuego)
2. Establecer la estrategia de prevención y actuación de una situación de alto riesgo mediante la discusión en equipo.

• El anestesiólogo debe participar con todo el equipo quirúrgico al completo, para determinar si existe alto riesgo de incendio, y  todos los miembros del equipo deben tener un papel activo en la prevención y actuación.
• Cada miembro del equipo debe ser asignado a una tarea específica  (por ejemplo, retirar el tubo traqueal, detener el flujo de gases respiratorios…) debiendo realizarse inmediatamente sin esperar a que otro miembro del equipo tome medidas.
• Cuando un miembro del equipo ha completado una tarea preasignada, debe ayudar a otros miembros del equipo a completar las tareas . El protocolo de prevención y actuación en caso de incendio debe estar fácilmente visible.
• El equipo preparado para combatir el incendio debe estar disponible y rápidamente accesible.

Ejemplo del equipo anti-incendios

   IV. Medidas de Prevención de Incendios en Quirófano:

1. Minimizar la presencia de una atmósfera enriquecida en oxígeno/oxido nitroso en la proximidad de una fuente de ignición o calor.
2. Evitar la acumulación de gases en la colocación de los paños del campo quirúrgico .
3. Secar bien la piel en caso de utilizar soluciones inflamables antes de pañear.
4. Utilizar gasas y compresas empapadas cuando se utilizan en proximidad de una fuente de ignición.
5. En los procedimientos de alto riesgo notificar al cirujano cuando hay una atmósfera enriquecida en oxígeno, o cuando hay un aumento en la concentración de oxígeno en el sitio quirúrgico.
   • Cualquier reducción de oxígeno suministrado al paciente debe ser evaluado mediante la monitorización de oximetría de pulso y si es posible, Fi/eO2 o la  FiO .
   • Se debe evitar la administración rutinaria de oxígeno mediante sistemas abiertos.
   • Se recomienda la administración  de oxígeno suplementario mediante un sistemas sellados que eviten la fuga de gases, reduciendo el riesgo de ignición.(Mascarilla larínges,etc) .
   • Con excepciones en caso de determinadas cirugías en las que se requiere que el paciente tenga respuestas verbales durante la misma (por ejemplo Cirugía  de la arteria carótida , neurocirugía, la inserción de marcapasos) o cuando  sea necesario para mantener la seguridad del paciente.
   • Si un paciente no es oxígeno dependiente y puede mantener un  nivel seguro de saturación de oxígeno en sangre,  probablemente el aire ambiente sea suficiente.

    6. Procedimientos con láser, se deben utilizar tubos endotraqueales resistentes al láser , y específico a los tipos de láser utilizados. El manguito traqueal se debe llenar con solución salina y coloreado con un colorante indicador,  como azul de metileno. Antes de activar el láser, el cirujano debe notificarlo adecuadamente con el tiempo suficiente para tomar medidas.

      7. Cirugía sobre la vía aérea,  deben utilizarse tubos traqueales con manguito siempre que sea posible. El anestesiólogo debe ser informado por el cirujano cuando éste entre en la tráquea con una fuente de ignición (por ejemplo, bisturí eléctrico) con el suficiente tiempo para que puedan tomarse medidas. En algunos casos (por ejemplo, la cirugía en la orofaringe), la aspiración de residuos acumulados durante la cirugía reduce también el ambiente rico en oxígeno.

     8. Para los casos en los que se emplea una  sedación moderada o profunda en  cirugía  de la cara, cabeza o el cuello, el anestesiólogo y el cirujano deben desarrollar un plan adecuado para el nivel de sedación y  la necesidad de oxígeno suplementario. En determinados casos se podrá considerar la utilización de dispositivos sellados (por ejemplo, tubo con manguito traqueal o máscarilla laríngea) o bien sistemas abiertos como gafas nasales o ventimask , avisando previamente el cirujano del momento en que la fuente de ignición (electrocauterio, laser, etc) está a punto de ser utilizado, reduciendo la concentración de O2, detener el N2O y esperar unos minutos a que baje la concentración de O2 para activar el laser o bisturí.

V. Gestión de Incendios

Principio generales:

• Reconocimiento de forma precoz de señales de fuego ( ver llama o flash, sonidos inusuales, olores, humo,calor …)
• Interrupción  del procedimiento
• Realización de maniobras adecuadas para intentar extinguir el fuego,
• Seguir el protocolo de evacuación de la institución cuando es médicamente apropiado
• Administración de cuidados adecuados al paciente.

SECUENCIA DE MEDIDAS URGENTES ANTE INCENDIO EN LA VÍA AÉREA

1. Retirar el tubo traqueal.
2. Detener el flujo de  gases de las vías respiratorias.
3. Retirar todos los materiales inflamables y  quemados de la las vías respiratorias.
4. Verter solución salina o agua en la vía respiratoria del paciente.

Si el incendio se extingue:

1. Restablecer la ventilación con mascarilla, evitando  oxígeno suplementario y óxido nitroso, si es posible.
2. Apagar y examinar el tubo traqueal para evaluar si puede haber fragmentos que hayan quedado en la vía aérea.
3. Considerar hacer una broncoscopia (preferiblemente rígido) para buscar  fragmentos del tubo traqueal, evaluar el daño en la vía aérea y eliminar restos de lesiones residuales.
4. Evaluar el estado general del paciente y elaborar un plan de tratamiento.

SECUENCIA DE MEDIDAS URGENTES ANTE INCENDIO EN QUIRÓFANO FUERA DE LA VÍA AÉREA

1. Detener el flujo de los gases de las vías respiratorias.
2. Retirar todas las sábanas,  materiales inflamables, quemados  del paciente.
3. Apagar todos aquello que esté ardiendo en, sobre y alrededor de la paciente (por ejemplo, con solución salina, agua, o sofocación).

Si el fuego  se extingue:

1. Evaluar el estado del paciente y elaborar un plan de atención al paciente.
2. Valorar la lesión por inhalación de humo, si el paciente no estaba intubado.

Si el fuego NO SE APAGA después del primer intento :

1. Utilice un extintor de ácido carbónico en, sobre o alrededor del paciente.
2. Si el fuego persiste después del uso del extintor:
   1. Activar la alarma de incendio.
   2. Evacuar al paciente, si es posible, según el protocolo institucional .
   3. Cierre la puerta de quirófano para contener el fuego y no la vuelva a abrir o intentar entrar de nuevo en la sala.
   4. Apague el suministro de gas médico a la habitación.

Se deben cumplimentar los reglamentos locales sobre normativa de incendios tanto a nivel de Servicio de Bomberos como de los Departamentos Estatales de Salud y tratar todos los incendios como  INCIDENTE CRÍTICO , notificándose por las vías habituales de cada institución u organismos estatales.

La bibliografía completa utilizada en este artículo, organizado por secciones, está disponible como Suplementario Digital http://links.lww.com/ALN/A905.

En España la Normativa instucional se basa en Los Estandares y Recomendaciones del Bloque Quirúrgico del Ministerio de Sanidad y Política Social 2010. Apartado de Seguridad Contra Incendios y la Normativa de detección de Incendios en Edificios según el Código Técnico de Edificaciones. Ministerio de Fomento 2010-

Video de APSF 

Video de la FDA

REGISTRO DE NOTIFICACIONES A SENSAR

 Hemos revisado el registro de casos de fuego en quirófano notificados en la base de datos de ANESTIC  hasta el 1 de mayo de 2013.

Las palabras clave empleadas para su localización han sido: fuego, inflamable, ignición, combustión, quemadura e incendio. Existen 9 casos registrados. Los centros hospitalarios donde se han producido tiene en su conjunto 1322 registros, lo que supone que la incidencia de fuego en quirófano en el conjunto de estos centros es de 1/147 eventos adversos (0,68%).

El primer caso se comunica en septiembre de 2010 y el último en febrero de 2013.

Edad media de los pacientes es de 54 años (mínimo 7 y máximo 79 años). No hay diferencias en cuanto al sexo. Se trata de cirugía electiva en la mitad de los casos, en un cuarto de los casos es CMA y en otro cuarto cirugia urgente. En el 80% de las ocasiones se producen en turno de mañana. La técnica anestésica más frecuente es anestesia general (55%) y anestesia locoregional o sedación en ¼ parte de las ocasiones respectivamente.

Estuvieron implicadas varias especialidades quirúrgicas: oftalmologia (n=1), otorrinolaringología (n=1), cirugía plástica (n=1), Cirugía ortopédica (n=1), obstetricia (n=1), cirugía general (n=3) y otro caso no definido.

Se produjo lesión sobre el paciente de diversa entidad en 5 de los casos (55%): ulcera corneal y quemaduras de piel de primer y segundo grado en diferentes localizaciones. La zona más afectada fue en el 44% de las ocasiones el territorio de cabeza-cuello del paciente; y la administración de suplementos de oxígeno estuvo implicado en dos casos de estos casos.

El agente detonante de la ignición mas frecuente fue la clorhexidina (n=5, 55%) empleada en la desinfección quirúrgica y en colaboración con el empleo del bisturí eléctrico con diferentes motivos: hemostasia, apertura de la incisión cutánea, compresas impregnadas de clorhexidina en el campo quirúrgico. Incluso hay un caso descrito de ignición de la piel del paciente bajo los paños quirúrgicos después de cuatro horas de cirugía. La ignición de oxígeno ocurrió en 2 de los casos, el empleo de bisturí eléctrico en 8 de ellos (88%) y las tallas o paños quirúrgicos en el 100%. Hay un caso de ignición por endoscopio de luz fría.

Existían protocolos relacionados con la prevención del fuego en quirófano en 1/3 de las ocasiones, y en estos casos se aplicaban las medidas correctas tras el accidente (aplicación de suero fisilógico o agua), en el resto de los registros donde no se define la existencia de protocolos o procedimientos específicos, se aplicaban medidas para apagar el fuego que no se ajustan a guía clínica (compresas, paños, manos del cirujano).

Los profesionales declarantes tienen una experiencia profesional variable (desde 9 a 30 años), y desde su punto de vista se hace necesario incluir protocolos relacionados, rediseñar los ya existentes, evitar los suplementos de oxígeno y tener precauciones con la clorhexidina cuando se utiliza el electrocauterio o la luz fria, estas son algunas de las diferentes sugerencias aportadas para evitar un nuevo incidente.

¿En cuantos Hospitales de España existe un protocolo específico de prevención y actuación relacionado con el fuego en el área quirúrgica y en especial en la vías aérea?. ¿Cuantos de estos protocolos son liderados por el Servicio de Anestesiología y reciben el apoyo de la Dirección y Comisiones de Seguridad correspondientes? ¿Cual es la difusión real de los mismos? En cualquier caso este artículo puede servir de base para la elaboración de protocolos y estrategias de prevención para los que estén interesados en ello.

 Adelantamos algunas propuestas a modo de guía:

Bibliografía:

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