Ante la comunicación de un incidente y la constatación de disparidad de criterio respecto al manejo de esta situación, desde el grupo de incidentes del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, hacemos público el análisis y conclusiones del mismo.
Quinta entrega de Resúmenes del monográfico sobre Seguridad de la Revista British Journal of Anesthesia del mes de julio, por la Dra. Maite Portas del Hospital U. Gregorio Marañón. Los sistemas de comunicación de incidentes han sido la clave para mejorar la seguridad y favorecer el aprendizaje de los incidentes en las empresas de alto riesgo como la aviación, ferrocarriles o plantas eléctricas. Si se comparan con el análisis de historias clínicas, los sistemas de comunicación de incidentes ofrecen más información del contexto en el que tiene lugar, detectan más efectos adversos prevenibles y con un menor coste. Los formularios complejos, la escasez de tiempo o el fracaso en la retroalimentación dificultan dicha comunicación.
Estudio Iberoamericano de Efectos Adversos (IBEAS), proyecto dirigido por el Ministerio de Sanidad y Política Social y la Organización Mundial de la Salud en colaboración con los Ministerios de Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú y gestionado por la Organización Panamericana de la Salud.
Cuando se produzca un incidente relacionado con la seguridad del paciente durante la anestesia y cuidados perioperatorios que termine ocasionando la muerte o un daño severo al paciente, es importante una actuación sistemática del personal implicado.
Documento de ayuda para la comunicación de incidentes en la base de datos de SENSAR: ANESTIC.
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 488-499
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 471-478
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