Punción hemática previa a cirugía vascular, ¿Qué hacer?

La base de datos de SENSAR recibió recientemente una comunicación planteando la siguiente duda:

Texto libre del comunicador:

“Paciente con isquemia crítica en miembros inferiores que va a ser sometido a arteriografía en quirófano antes de decidir realización de by-pass periférico o reparación endovascular. En la recepción de pacientes hablo con cirujano vascular quien ante mi planteamiento de realizar una anestesia espinal me comenta si no le voy a poner catéter epidural dado que la intervención puede ser larga. Decido entonces realizar una anestesia espinal-epidural. El residente que está en quirófano realiza la técnica localizando perfectamente el espacio epidural a 4 cm (paciente muy delgado) y también la técnica intradural sin problemas (set combinado). Cuando introduce el catéter comienza a refluir sangre. Le digo que lave el catéter y aspire. Como sigue aspirándose sangre le digo que vaya retirando el catéter. Finalmente el catéter queda con la marca en la piel de 7 cm sin aspirarse sangre. El residente, una vez acabada la técnica y fijado el catéter, me dice si en esas condiciones y, dado que se va a heparinizar al paciente, lo indicado no es suspender la intervención. Lo ha leído así en los libros. Le digo que no, que si fuese a recibir una heparinización a altas dosis como durante una cirugía cardíaca con circulación extracorpórea sí, pero en este caso no. La intervención consiste en una reparación endovascular y ni siquiera utilizamos el catéter porque con la intradural es suficiente. El catéter se retiró en reanimación y hasta donde sé no hay complicaciones.”

Entre las causas del incidente que apunta el propio comunicador, señala:

Error activo:

Equivocación relacionada con el conocimiento

“Al día siguiente en el pase de reanimación un adjunto dice, a propósito de una comunicación, que lo indicado tras una situación como la que comento, suspender la cirugía. Pues lo he hecho muy mal.”

Factores latentes:

Paciente: Riesgos asociados al tratamiento

Individuo: Falta de conocimiento

Equipo: Diferencias de criterio entre miembros del mismo servicio

Sugerencia:

“Revisión bibliográfica y difusión a todo el personal del servicio. Alguien en el pase de reanimación, y tras el comentario mencionado, dijo que sí, que era así pero ocurría muchas veces y nunca suspendíamos la intervención.”

 

Análisis:

En análisis del grupo de incidentes local está de acuerdo con el análisis adelantado por el comunicador y ha podido confirmar la disparidad de criterios existente dentro de los miembros del servicio donde se produjo el incidente por lo que, tras revisión bibliográfica, ha considerado interesante compartir las siguientes guías de manejo de la anestesia regional en pacientes sometidos a fármacos anticoagulantes y trombolíticos de la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine de 2010.

En dicho texto se afirma que no existe evidencia que sustente la suspensión obligatoria de los pacientes cuya punción neuroaxial ha sido dificultosa o hemática y que vayan a recibir heparina durante el intraoperatorio. Aunque reconoce que el riesgo de hematoma podría estar elevado, recomienda que la decisión se individualice en consenso con el cirujano en función del propio riesgo de suspensión o retraso de la cirugía.