Boletín Actualización SENSAR Febrero 2014. Incidentes Agregados

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Técnicas anestésicas y procedimientos quirúrgicos realizados en el lado equivocado

Los procedimientos anestésicos y quirúrgicos que se realizan en el lado equivocado, aunque son poco frecuentes,  pueden tener consecuencias graves para los pacientes y ser fuente de reclamaciones. La Joint Commission (JC) los considera eventos inadmisibles y prevenibles en su totalidad (never events). Sus causas son numerosas y variadas y en la mayoría de ellos se dan unos factores predisponentes tales como la documentación ausente, errónea o incompleta, comunicación defectuosa de los pacientes por motivo de la edad, lenguaje o sedación; fallos en el marcaje del lado a intervenir, cirugía urgente, varios procedimientos en el mismo paciente, anatomía distorsionada, equipos compuestos de múltiples miembros, cambios de la programación quirúrgica, cansancio, distracción, presión asistencial, desorientación con los cambios de posición y pobre comunicación entre los miembros del equipo quirúrgico.

Se ha realizado una búsqueda de incidentes agregados en la base de datos ANESTIC y para ello hemos utilizado el motor de búsqueda con las palabras claves: lado equivocado, sitio equivocado.

Hemos obtenido un registro de 26 incidentes relacionados de un total de 17 hospitales asociados a SENSAR.

El 50% (13 casos) corresponden a errores de lado de las técnicas anestésicas, correspondiendo la otra mitad a un conjunto de incidentes variados en relación con la lateralidad destacando 5 casos de procedimientos quirúrgicos en lado equivocado:

  • Tumor óseo: en el cual se comienza la intervención con anestesia general en el lado señalado por el paciente que es el erróneo.
  • Herniorrafia inguinal: donde se tiene que despertar al paciente por discordancia  de lado entre el informe quirúrgico y el indicado por el paciente.
  • Artroscopia: en la que por error se comienza a intervenir el lado sano, estando la paciente bajo anestesia general.
  • Tumor cerebral: se llega a realizar el trépano cuando se dan cuenta de la equivocación y rectifican la cirugía por el lado correcto.
  • Lobectomía: aunque esta última no se llegó a intervenir por el lado erróneo pues se aclara la falta de coincidencia antes del comienzo de la cirugía.

Otros eventos están en relación con dilatación ocular en ojo equivocado, colocación del drenaje torácico en hemitórax erróneo, venoclisis en el mismo lado de la cirugía y tracción continua en miembro inferior no fracturado.

En cuanto a los bloqueos anestésicos, estos se reparten de la siguiente manera:

  • Bloqueo ciático en región poplítea es el más frecuente, existiendo 6 casos comunicados (46%)
  • Bloqueo retrobulbar (2 casos)
  • Plexo braquial (1 caso)
  • Bloqueo paravertebral (1 caso)
  • Bloqueo interescalénico (1 caso)
  • Bloqueo infraclavicular (1 caso)
  • Bloqueo “tres en uno” (1 caso)

Por especialidades, se distribuyen de la siguiente forma:

  • Traumatología 15 casos (57%) es la más frecuente.
  • Oftalmología 4 casos (15%).
  • Cirugía general y digestiva con 2 casos.
  • Cirugía torácica 2 casos.
  • Cirugía vascular 2 casos.
  • Neurocirugía con 1 solo caso.

En cuanto a la repercusión clínica, se distribuyen con la estructura piramidal típica:

  • Sin daño: 8 casos (30%)
  • Daño menor: 15 casos (57%)
  • Daño intermedio: 2 casos (7%)
  • Daño grave: 1 caso (4%)

Las causas expuestas que han llevado a la producción de estos incidentes son también múltiples y hacen referencia a falta de comprobación, chequeo, y comunicación (14 casos), siendo llamativa la ausencia de los cirujanos cuando se  realiza el checklist en muchos eventos;  errores en la preparación del paciente; desorientación al cambiar de posición (generalmente de supino a prono) con 4 casos registrados; equivocación del paciente; fallos en la documentación (parte de quirófano, historia clínica etc); confusión con la imagen radiológica y distracción.

En cuanto a las medidas propuestas, destaca principalmente la implantación, desarrollo y mejora del checklist quirúrgico participativo entre todos los miembros del equipo, el marcado del lado a intervenir, comunicación a las comisiones de seguridad, y sesiones clínicas que favorezcan el aprendizaje.

¿Qué podemos hacer?

Las medidas preventivas están basadas principalmente en la adopción de las recomendaciones del Protocolo Universal  de la Joint Commission del 2003, y en el listado de verificación quirúrgica de la OMS del 2008. El Protocolo Universal consta de tres apartados:

  1. Verificación preoperatoria: consiste en la aplicación de un checklist donde se obtiene información de la identificación, procedimiento, lado y nivel de la cirugía entre otros datos.
  2. Marcaje del sitio o lado de la cirugía: este debe realizarse con el paciente despierto, con tinta o rotulador indeleble, ser visible y permanecer tras la preparación del campo operatorio. Antes de marcar el lado, este debe ser cotejado por la confluencia del lado expresado por el paciente, con el reflejado en la historia clínica y el del parte quirúrgico. En cuanto al contenido, debe evitarse abreviaturas, cruces y se recomienda poner SI o BLOQUEAR y las iniciales del facultativo.
  3. “Time out”: consiste en realizar una pausa previa al inicio de la realización de los bloqueos anestésicos o la incisión quirúrgica y hacer una puesta en común de una serie de puntos entre el que se encuentra la correcta lateralidad con confirmación visual. En el caso de los bloqueos realizados fuera del quirófano, el time out se hará junto a la enfermera que permanecerá junto al paciente en todo momento.

Otras recomendaciones son:

  • Programación diaria de todos los pacientes con el mismo lado afectado (difícil de cumplir)
  • Implantar el checklist de la OMS
  • Confirmación del nivel anatómico correcto con la exposición de las imágenes radiológicas
  • Búsqueda de mejoras con educación continuada de los miembros del equipo, incremento de la notificación de dichos eventos y auditorías.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery (JCAHO News Release). July 21, 2003.
  2. John De Vine, et al. Avoiding Wrong Site Surgery. A Systematic Review. Spine vol. 35, number 9S, pp S28-S36. 2010.
  3. H.C. Nixon. Wrong-site Lower Extremity Peripheral Nerve Block: Process Changes to Improve Patient Safety. International Anesthesiology Clinics. Vol. 49, Number 2, 116-124. 2011.
  4. Two Cases of a Wrong-site Peripheral Nerve Block and a Process to Prevent This Complication. Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 30, Nº 1. 2005 pp 99-103.

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