Lo mejor de las I Jornadas sobre seguridad del paciente
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Hacia una nueva era en la seguridad perioperatoria: crónica de las I Jornadas SEDAR-SENSAR
Los días 11 y 12 de diciembre de 2025, el Hospital Universitario Fundación Alcorcón acogió las I Jornadas SEDAR-SENSAR de Seguridad del Paciente, Calidad y Ética, el primer encuentro organizado conjuntamente por la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) y el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Un evento que marcó un punto de inflexión en el compromiso con la seguridad perioperatoria en nuestro país.
Con el respaldo del Ministerio de Sanidad y la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, las jornadas reunieron a profesionales del ámbito sociosanitario, de la gestión e iniciativa pública y de la dirección médica. Anestesistas, enfermeros y el resto del personal facultativo compartieron durante dos días un interés común: mejorar la seguridad del paciente en el entorno perioperatorio.
La seguridad no es una opción, sino el eje vertebral de la práctica clínica.
Día 1 · Talleres prácticos: aprender haciendo
La formación práctica protagonizó la primera jornada, con cuatro talleres simultáneos sobre debriefing y modelos mentales, implementación del listado de verificación quirúrgica, comunicación de incidentes y participación del paciente en su seguridad.
Ponencias destacadas · Escucha el resumen
Tres de las intervenciones del segundo día marcaron especialmente el debate científico. Escucha un resumen de cada una:
Daniel Arnal trazó el recorrido de SENSAR desde sus orígenes en 1999, cuando el Servicio de Anestesia del HUFA puso en marcha el primer sistema local de notificación de incidentes en España: voluntario, anónimo y no punitivo. En 2010, ese modelo local se convirtió en referente de la Declaración de Helsinki sobre seguridad del paciente en anestesiología, aprobada en el congreso Euroanaesthesia. Quince años después, SENSAR agrupa 128 servicios de anestesia en red, ha formado a más de 1.500 profesionales y sostiene una actividad continuada de docencia, investigación y divulgación. La ponencia cerró con la presentación de la nueva Declaración de Helsinki 2.0 y los retos que marcarán la próxima etapa de la red.
Eva Romero presentó ExSPer, el modelo de acreditación en seguridad del paciente quirúrgico desarrollado por SENSAR y la Fundación Avedis Donabedian. El sistema evalúa el cumplimiento de 147 criterios de buenas prácticas —18 de ellos esenciales— agrupados en 13 áreas conceptuales que cubren todo el proceso perioperatorio: desde la evaluación preoperatoria hasta el alta. Los centros que superan la evaluación externa obtienen una acreditación que certifica su nivel de excelencia en seguridad. El proceso incluye autoevaluación, planes de mejora y auditoría, y va acompañado de recursos formativos específicos. La ponencia subrayó la singularidad del modelo: un proceso evaluativo especializado, multidisciplinar y alineado con los estándares nacionales e internacionales.
Fernando Cassinello abordó uno de los problemas más prevalentes y a la vez más prevenibles del perioperatorio: la hipotermia no deseada. Mantener la temperatura corporal del paciente por encima de los 36 °C durante todo el proceso quirúrgico no es un detalle de confort, sino una medida de seguridad con impacto directo sobre la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico, las pérdidas de sangre, la duración del efecto anestésico y la mortalidad. La ponencia revisó las barreras más frecuentes para su implementación sistemática —infravaloración del riesgo, ausencia de protocolos y falta de monitorización— y propuso estrategias concretas para incorporar la prevención activa de la hipotermia como práctica estándar en cualquier servicio de anestesia.
La segunda jornada arrancó con el acto institucional que conmemoró los 15 años de SENSAR y discurrió a través de bloques temáticos de alto impacto clínico: calidad en anestesia, innovación tecnológica, seguridad del equipamiento y la medicación, dilemas éticos y medidas sistémicas.
Varias sesiones pusieron el foco en protocolos cuya aplicación sistemática reduce de forma directa la morbilidad y la mortalidad perioperatoria. Se debatió la implementación de la prevención de la hipotermia accidental perioperatoria —donde mantener la temperatura del paciente por encima de los 36 °C es un objetivo clínico crítico—, así como el manejo de la hiperglucemia como medida para reducir tanto las infecciones del sitio quirúrgico como la morbimortalidad asociada.
También se evaluó la tecnología de monitorización avanzada de la hipnosis (BIS) y la nocicepción (NOL), que permite una dosificación más precisa de los fármacos anestésicos. El análisis de incidentes mediante sistemas como PITELO se presentó como la herramienta que convierte los eventos adversos en conocimiento organizacional. Entre los casos expuestos destacaron dos alertas de especial relevancia: la recomendación formal de retirar el agua oxigenada para irrigación por el riesgo de embolismo aéreo, y la comunicación de incidentes de fuego en quirófano durante cesáreas urgentes causados por el uso combinado de clorhexidina alcohólica y bisturí eléctrico.
El bloque de innovación giró en torno a tres ejes: la evolución de SENSAR desde la Declaración de Helsinki 1.0 hasta la 2.0 —con quince años de trayectoria—, las posibilidades de la inteligencia artificial para mejorar la seguridad del paciente y el papel de la simulación clínica como entorno de aprendizaje sin riesgo. Julio Mayol, Director Científico del IdISSC, presentó cómo los modelos de IA están comenzando a integrarse en los circuitos de detección temprana de complicaciones.
Una de las conclusiones más repetidas durante las jornadas fue la necesidad de la participación activa del paciente en su propia seguridad. Proyectos como Puentes hacia la cirugía y los programas de prehabilitación en cirugía abdominal buscan integrar la Atención Primaria con el entorno hospitalario para optimizar la condición física y metabólica del paciente antes de la intervención.
Con igual contundencia, los asistentes defendieron que prevenir la fatiga del profesional sanitario y cuidar al equipo es, en última instancia, cuidar al paciente. Este argumento no es retórico: es una medida de seguridad clínica con evidencia detrás. El marco ético fue el hilo conductor que articuló estos debates.
Los pósteres reflejan proyectos locales de mejora de la seguridad del paciente de centros de toda España.
El evento concluyó con la entrega de dos premios a las comunicaciones de mayor impacto clínico presentadas en las jornadas.
Las jornadas contaron con la presentación de 30 comunicaciones científicas en formato póster, que reflejan la actividad investigadora y de mejora de la seguridad del paciente en hospitales de toda la geografía española. A continuación se reproducen los abstracts de las dos comunicaciones galardonadas por el comité científico.
El envejecimiento poblacional y la alta prevalencia de pluripatología y polifarmacia incrementan el riesgo de prescripciones potencialmente inapropiadas, interacciones y eventos adversos en pacientes geriátricos atendidos en Urgencias. El objetivo es diseñar, implementar y evaluar un programa estructurado de revisión de la prescripción, consensuado entre Farmacia Hospitalaria, Geriatría y Urgencias, para optimizar el tratamiento y mejorar la seguridad. Estudio descriptivo prospectivo con intervención multiprofesional realizado entre 2023 y 2025 en un hospital universitario. Se incluyen pacientes de 75 años o más con tres o más patologías y/o cinco o más fármacos. El equipo Farmacia–Geriatría revisa el tratamiento domiciliario y hospitalario en las primeras 24–48 horas utilizando criterios explícitos (Beers, STOPP/START, LESS-CHRON) y el checklist FARMAGER. Las intervenciones se comunican al médico responsable e incluyen instauración, retirada y ajustes individualizados. Se prevé identificar numerosas prescripciones inapropiadas relacionadas con duplicidades, dosis no ajustadas, interacciones y falta de adecuación a función renal. Se espera una reducción significativa de dichas prescripciones tras la intervención, junto con una mejora global de la adecuación terapéutica y de la seguridad del paciente. Además, se anticipa que una proporción relevante de las intervenciones se mantenga al mes, reflejando buena adherencia clínica y continuidad asistencial. El programa FARMAGER es una estrategia eficaz para optimizar el tratamiento del paciente geriátrico en Urgencias. Su implementación demuestra el valor de la colaboración estructurada entre Farmacia, Geriatría y Urgencias, favoreciendo una atención más segura, eficiente y de mayor calidad en todos los niveles asistenciales. La cirugía mayor ambulatoria se consolida como alternativa eficiente a la cirugía con hospitalización. El uso de anestesia locorregional permite el alta precoz, pero persiste la preocupación sobre la seguridad del paciente con bloqueo nervioso residual. El objetivo principal fue confirmar la seguridad del alta domiciliaria en estos pacientes mediante un documento informativo adaptado al nivel cultural. Estudio prospectivo, observacional y descriptivo en 44 pacientes sometidos a cirugía traumatológica en régimen de CMA bajo técnica locorregional (marzo–abril 2025, Hospital Universitario de Guadalajara). Se elaboró un documento informativo validado mediante metodología design thinking, adaptado a distintos niveles culturales. Se realizaron entrevistas telefónicas estructuradas a las 24 horas y a los 7 días del alta. La seguridad fue confirmada con ausencia de complicaciones y control del dolor descrito como leve en la mayoría de los pacientes. La satisfacción fue excelente en el 25% de los casos y muy buena en el 75% restante. El alta domiciliaria con bloqueo nervioso residual desde CMA es segura cuando se acompaña de información adaptada al nivel cultural. La hoja de recomendaciones elaborada con metodología design thinking mejora la comprensión de las recomendaciones postoperatorias, aumenta la adherencia terapéutica y optimiza la satisfacción del paciente, consolidándose como práctica habitual para mejorar la seguridad en el alta. Seguridad del Paciente en el Perioperatorio Más información sobre SENSAR y sus actividades formativas en www.sensar.org Contacto: secretaria.tecnica@sensar.org · (+34) 697 485 409Día 2 · Sesiones científicas: innovación y análisis
Los temas que marcaron el debate científico
Estandarización clínica y análisis de incidentes
Innovación tecnológica: inteligencia artificial y simulación
El paciente y el profesional: un binomio inseparable
Galería de imágenes
5 fotografías
Excelencia reconocida: comunicaciones premiadas
Comunicaciones científicas · 30 pósteres presentados
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