Aprendizajes clave del HSSIB bajo el marco PSIRF: hacia una cultura de seguridad centrada en el paciente
Reflexiones y recomendaciones para fortalecer la investigación de incidentes de seguridad en el NHS (UK) y fomentar el aprendizaje organizacional. Informe del Health Service Safety Investigation Body (HSSIB)
Un informe recién publicado informe presenta los aprendizajes obtenidos por HSSIB durante sus investigaciones sobre incidentes de seguridad del paciente, realizadas bajo el marco PSIRF (Patient Safety Incident Response Framework). Este marco fue diseñado para transformar la forma en que el NHS en Inglaterra responde a los incidentes de seguridad, promoviendo una cultura de aprendizaje en lugar de culpabilización.
HSSIB destaca que, aunque el PSIRF ha sido bien recibido por el personal del NHS, su implementación efectiva requiere más recursos, apoyo y formación. El informe se basa en experiencias reales de investigación y en el programa educativo de HSSIB, que ha capacitado a profesionales de salud en métodos de investigación sistemáticos y centrados en el aprendizaje.
Entre los temas clave abordados se encuentran:
- La importancia de una cultura de aprendizaje: Se enfatiza que los incidentes deben ser analizados con el objetivo de entender las causas sistémicas, no para asignar culpas individuales.
- Desafíos en la implementación del PSIRF: Se identifican barreras como la falta de tiempo, recursos limitados y la necesidad de liderazgo comprometido para que el marco se aplique de manera uniforme en todo el sistema de salud.
- Ejemplos de investigaciones bajo PSIRF: El informe incluye estudios de casos en áreas como salud mental, atención en entornos temporales (como pasillos de hospitales), errores de medicación, y atención materna y neonatal. Estas investigaciones revelan problemas recurrentes como fallos en la comunicación entre servicios, planificación deficiente del alta hospitalaria, y riesgos en la autoadministración de medicamentos.
- Recomendaciones para el futuro: HSSIB propone fortalecer la colaboración entre organizaciones, mejorar la formación en investigación de seguridad, y asegurar que las recomendaciones derivadas de las investigaciones se implementen y evalúen adecuadamente.
El informe concluye que el PSIRF tiene el potencial de mejorar significativamente la seguridad del paciente en el NHS, pero su éxito depende de un compromiso sostenido con el aprendizaje, la inversión en capacidades investigativas, y una cultura organizacional que valore la mejora continua.
El sistema PSIRF del NHS y el sistema de incidentes de SENSAR comparten una filosofía común: ambos priorizan el aprendizaje organizacional sobre la culpabilización individual. Tanto PSIRF como SENSAR promueven la identificación de causas raíz y la implementación de mejoras basadas en evidencia, en lugar de sanciones.
Otra similitud clave es la estructura de trabajo en equipo y la transparencia. SENSAR, al igual que PSIRF, fomenta la participación multidisciplinaria y la comunicación abierta para generar recomendaciones prácticas. Ambos sistemas buscan transformar la cultura de seguridad, pasando de una respuesta reactiva a una proactiva, donde los incidentes se convierten en oportunidades para fortalecer procesos y reducir riesgos en la atención sanitaria.
Texto traducido sinteitzado con el apoyo de Copilot (Octubre 2025) y supervisado por Daniel Arnal.