" Haz una Pausa antes de realizar un Bloqueo"

El Real Colegio de Anestesiólogos de Gran Bretaña  ha iniciado una campaña de sensibilización e información para prevenir los errores en la realización de bloqueos regionales en el lado incorrecto.

 El eslogan es muy sencillo ” Stop before you block”^1,2

Aunque el bloqueo locorregional en lugar incorrecto no es muy frecuente, éste puede tener consecuencias muy serias, incluyendo la posiblle neuropatía, la toxicidad por anestésicos locales, etc

La Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (NPSA) describe un ¨Suceso Centinela”³ como un  incidente grave de seguridad del paciente en gran medida prevenible, que no debería ocurrir si se han aplicado las medidas preventivas disponibles. Los bloqueos nerviosos inadvertidos en el lado equivocado  aún no están clasificados por la NPSA como ‘Suceso Centinela‘, sin embargo, son sin duda eventos inaceptables, por lo que se requieren medidas preventivas para ayudar a reducir su incidencia.

En 2010 el Safe Anesthesia Liaison Group ⁴ publicó una Alerta resaltando los detalles y puntos de aprendizaje de 67 bloqueos nerviosos realizados en sitio incorrecto, comunicadas a través del Servicio de Notificación y Aprendizaje Nacional  del Reino Unido (NRLS) durante un período de 15 meses . En TODOS los casos la señalización del SITIO QURÚRGICO se había realizado correctamente y el check list de la OMS⁵  también. Los factores contribuyentes y recurrentes al error según su análisis fueron:

• Distracciones en la sala de anestesia ( demasiado personal en la sala ,ruido etc)
  
• Retraso de tiempo entre la firma del check-list y la realización  del bloqueo nervioso (por ejemplo, un bloque femoral que se realiza después de varios intentos de un bloqueo espinal  difícil y que ha requerido  mucho tiempo.)
• Ocultamiento de la marca o señalización quirúrgica con mantas o sábanas en un intento de mantener al paciente caliente. ( Mas frecuente en la cirugía de Miembros Inferiores)
• Cuando se cambia la posición del paciente

En opinión de la NPSA este aviso se queda insuficiente y por ello plantean una campaña estratégica para prevenir estos errores consistente en  la  incorporación de un item más al checklist de la OMS. Una simple PAUSA antes de pinchar, inyectar o infiltrar el anestésico, en la que confirmemos el sitio correcto a intervenir mediante:

• Visualizar la flecha o marca que ha realizado el cirujano indicando el  sitio de la cirugía
• Preguntar al paciente para confirmar el lado de la cirugía (si está consciente)
• Doble comprobación  del consentimiento, historia clínica del lado quirúrgico (si el paciente inconsciente)

Todo el personal sanitario que participa en el acto quirúrgico debe involucrarse, fomentando la comprobación y la correcta realización del bloqueo en el sitio quirúrgico correcto.

 Otras ideas que  proponen para prevenir estos eventos son la posibilidad de que el anestesiólogo firme también en el miembro o lado quirúrgico, la elaboración de posters con el eslogan de “STOP before you BLOCK” (Para antes de  bloquear) en las áreas preanestésicas, salas de bloqueos, consultas y quirófanos y  también minicarteles pegados a los ecógrafos, neuroestimuladores y otros equipos con los que trabajemos habitualmente.

En la base de datos Anestic de SENSAR realizamos una búsqueda de incidentes notificados compartidos por los Hospitales adscritos a SENSAR con las palabras clave:   miembro equivocado, lado equivocado, sitio equivocado. El resultado de la búsqueda desde el año 2009 hasta diciembre 2014 tras descartar los casos en los que sólo se refería al proceso quirúrgico erróneo, es de 13 casos ⁷ de un total de 3617 incidentes. En la mayoría de los casos no se realizó el listado de Verificación Quirúrgica (checklist) de forma conjunta anestesiólogo-cirujano,  en un caso la flecha de señalización del cirujano estaba tapada con la ropa del paciente. En otro de los casos se cambió de posición del paciente después de haberse completado el checklist quirúrgico, además de retrasarse la realización del bloqueo hasta poder disponer  del ecógrafo. En cuanto a los  posibles  daños  a los pacientes figuran el retraso de la cirugía o el riesgo potencial inherente al exponerse a una técnica anestésica no indicada. En todos los casos se pudieron realizar los proceso quirúrgicos programados. En cuanto a las medidas propuestas en el análisis de los incidentes figuran cambios en la organización física y la realización o modificación de protocolos de forma que la realización del listado de Verificación Quirúrgica se realice de forma conjunta entre cirujanos y anestesiólogos, sesiones informativas para favorecer el aprendizaje, comunicación a comisiones de seguridad, marcaje del miembro a anestesiar por el anestesiólogo.

En octubre de 2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, posteriormente en el año 2008 se lanzó el  Reto «La Cirugía Segura Salva Vidas»³. Una de las consecuencias inmediatas de esta iniciativa fue la publicación de una guía de prácticas aplicables, dirigidas a reducir los eventos adversos. Entre las prácticas recomendadas para la prevención de eventos adversos, destaca la lista de verificación quirúrgica. Sus objetivos pretenden mejorar la seguridad del acto quirúrgico en los siguientes aspectos: identificación de pacientes, seguridad del acto anestésico, cirugía en lugar erróneo, información y consentimiento informado, profilaxis antibiótica, profilaxis antitrombótica, pérdida de piezas anatómicas, olvido de cuerpos extraños. La realización de procedimientos quirúrgicos en el lugar equivocado son Sucesos Centinela de gran importancia tanto en la sociedad como en la comunidad científica e instituciones sanitarias, dedicando una parte importante de los recursos de los servicios de calidad, seguridad, etc en evitar este error. Sin embargo los errores de anestesia del sitio equivocado no están tan documentados y por tanto no son motivo de análisis y prevención en la misma medida. Gracias a los Sistemas de Notificación de Incidentes en Anestesiología que vienen propagándose, junto con una mayor sensibilidad por el aprendizaje de los errores se ha experimentado un aumento recientemente de este tipo de errores.  Habitualmente estos incidentes no tienen consecuencias graves, aunque potencialmente si⁸ ( neuropatía, intoxicación por anestésicos locales, reacciones alérgicas,  etc), ocasionando en la mayoría de los casos el trastorno de una demora en intervención o una nueva anestesia.  Es necesario por tanto disminuir la incidencia de estos incidentes, mediante estrategias de sensibilización y concienciación que consigan una mayor cultura de seguridad. Fomentar la comprobación de la historia clínica,  con el paciente y cirujano. Establecer medidas sencillas como por ejemplo marcar el lado a anestesiar por parte del anestesiólogo además del cirujano. La obligatoriedad de la correcta señalización de la lateralidad , cumplimentada por todos los miembros del equipo puede ayudar a sistematizar acciones de seguridad.  La comunicación  eficiente entre paciente, médicos, enfermería y demás responsables del paciente son elementos de seguridad muy  importantes en la prevención de estos incidentes.

Referencias:

1. http://www.rcoa.ac.uk/standards-of-clinical-practice/wrong-site-block
2. http://www.rcoa.ac.uk/sites/default/files/CSQ-PS-sbyb-supporting.pdf
3. National Patient Safety Agency. Never Events Framework 2009/10. Available online from http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources
4. Safe Anaesthesia Liaison Group notice: Wrong Site Blocks During Surgery. November 2010.Available online from http://aagbi.org/foundation/safety/SALG_statement_WSB_10_11_10.pdf
5. WHO Surgical Safety Checklist Supporting Information 27thJanuary 2009. Available online from http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/clinical-specialty/surgery/?entryid45=59860
6. Two Cases of a Wrong-site Peripheral Nerve Block and a Process to Prevent This Complication. Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 30, Nº 1. 2005 pp 99-103.
7. Técnicas anestésicas y procedimientos quirúrgicos realizados en el lado equivocado http://sensar.org/2014/boletin-actualizacion-sensar-febrero-2014-incidentes-agregados/
8. Tornero J.C, Gómez M,Fabregat G.  Complicaciones tras técnicas de anestesia regional Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 552-562