Reunión de coordinación de hospitales madrileños asociados a SENSAR

En Julio tuvo lugar una REUNIÓN DEL GRUPO DE SENSAR MADRID. A continuación facilitamos un breve resumen de lo allí tratado.

La reunión fue celebrada en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid donde el Dr. Fernández-Quero, en calidad de Jefe de Servicio dió la bienvenida a los asistentes.

Asistieron representantes de los hospitales de Alcalá de Henares (Principe de Asturias), Cruz Roja, Fundación Alcorcon, Gregorio Marañón, Ramón y Cajal, San Sebastián de los Reyes (Infanta Sofia), Getafe, Princesa, Torrejón y Doce de Octubre.

Inicialmente Juan I. Gómez-Arnau resumió la situación general de SENSAR, agradeció la hospitalidad del HUGM e invitó a los presentes a colaborar activamente en las tareas de la organización. Se presentó el guión de la reunión que siguió con:

1.  Exposición de Daniel Arnal sobre las ventajas de los sistemas nacionales de comunicación de incidentes, basada en la presentada en el pasado congreso de la ESA en Paris el pasado Junio en la que se habló de:

-Beneficios de los sistemas de comunicación de IC.

-Situación relativa del sistema español con respecto a otros países.

-Evolución de los distintos sistemas a nivel internacional:

● CIRRNET (TASK FORCE ESA)/Suiza. Desde 2006. Bajo número de comunicaciones.

● SALG (Safety Anesthesia Liason Group)/Inglaterra en colaboración con la Patient Safety Agency (desaparecida a dia de hoy) y función con éxito.

● PASOS – PASIS/ Alemania. En reorganización.

● Sociedad Nacional de Seguridad del Paciente (no específico de anestesia) /Dinamarca. Tiene la particularidad de que incluye a los propios pacientes como posibles comunicadores de IC.

● Inicio de registros en otros países como Finlandia y Noruega.

● Sistema de revisión de equipamiento de de anestesia/Francia. No hay un sistema de IC como tal.

-Futuro, que según la ESA, viene determinado por el fomento de los sistemas de registro en relación con la seguridad para lo que se crea un Task Force. Hay financiación específica para publicaciones (traducciones) en inglés (ASAP).

-A nivel local, se recuerda la evolución de SENSAR: a fecha de Junio 2012 un total de 72 hospitales son miembros y existen 6 solicitudes más.

Respecto de la participación a nivel nacional, el percentil 75 de las comunicaciones de IC corresponden a 10 hospitales, siendo llamativo el buen funcionamiento del sistema en hospitales de gran envergadura con estructura de servicio compleja, lo cual alienta a no desestimar las posibilidades de funcionamiento en dichos ámbitos. Merece ser destacado el hecho de las nuevas incorporaciones de hospitales, si bien habrá que estimular al mantenimiento de la participación, ya que hay algunos con actividad nula o mínima.

En cuanto a las áreas de recogida de IC, destacan la Reanimación y el Dolor como claramente mejorables, ya que el número de comunicaciones es mínimo.

El 22% corresponden a la categoría de errores de medicación.

Más del 65% corresponden a factores de individuo, y más del 50% a factores de equipo, lo cual de una idea del papel potencial de la simulación en el entrenamiento de situaciones que predisponen a IC.

De entre las medidas adoptadas, se han registrado 286 alertas  y 272 protocolos. Sería deseable que dichas acciones se compartieran entre hospitales, con el beneficio que ello supondría. Es, pues, un área de mejora.

Conclusiones:

1.- El sistema nacional tiene ventajas claras.

2.- Nuestra situación es similar o mejor que la de otros países.

3.- Existen áreas de mejora donde la implantación es escasa como Reanimación y Dolor.

4.- Los errores de medicación, de individuo y de equipo, son grupos importantes de IC.

5.- Hacemos mucho: ¡compartamos más!

2.- Nines de Miguel expone la experiencia del HGUG Marañón y hace un análisis por semestres de la evolución de las comunicaciones.

Se reflexiona acerca de la dificultad para la explotación de los datos, y se comunica que se han solicitado cambios a la empresa que gestiona la base de datos (Mega Sistemas), pero que es extremadamente lenta en la gestión de los mismos.

3.- Juan Gómez-Arnau reflexiona sobre:

– Contribución de SENSAR al desarrollo de programas específicos en los hospitales participantes.

– Necesidad de que participantes de otros hospitales se unan a las tares de SENSAR, no asumibles unicamente por los participantes del Hospital de Alcorcón.

– Necesidad de no depositar la responsabilidad de que funcione el sistema en personas concretas. Lourdes Peña comenta las dificultades del 12 de Octubre, donde se desarrolló un check list de la máquina de anestesia cuando ya había uno desarrollado previamente que cayó en el olvido por la discontinuidad laboral de quien lo llevaba a cabo. En este sentido, se recuerda que el hospital de Alcorcón desea compartir dicha responsabilidad con el resto de hospitales, compartiendo su experiencia, pero no deseando protagonismo.

4.- Por dichos motivos, se plantea un reparto de tareas, determinando coordinadores que formarán su equipo de trabajo, incluyendo las siguientes áreas:

A.- MEMORIA / BOLETÍN DE EXPERIENCIA GLOBAL DE SENSAR.

Coordinador -> Nines de Miguel, Pilar Cabrerizo, Alejandro Garrido.

Edición ->  Sonsoles Martín

A determinar:

● Periodicidad (SALG los realiza cada 3 meses).

● Contenido.

● Cronograma.

Esta actividad se asienta sobre el hecho de que “estamos trabajando, pero no estamos compartiendo”.

Es susceptible de publicar en REDAR.

B.- BÚSQUEDA DE INCIDENTES AGREGADOS.

Coordinadores -> Adolfo Martínez y Javier Jiménez

A determinar: Mecanismo de comunicación.

Se toma como ejemplo los IC agregados de infusión por vía incorrecta (epidural/intravenosa) que se han repetido en España, y en Inglaterra.

Se recuerda la importancia de clasificarlos correctamente (analizador).

Se detectan deficiencias en cuanto a :

● Categorías insuficientes.

● Búsqueda por descriptores.

Se propone difundir el correo electrónico del coordinador de la búsqueda de IC agregados para poder alertarlo de IC repetidos.

C.- CURSO DE SEGURIDAD EN EL CONTEXTO DE LA REUNIÓN SAR MADRID:

Se decide que en la próxima Reunión SAR Madrid (Dic 2012) se imparta un curso básico de seguridad.

● Coordinación: Daniel Arnal y Marian Santos

● Llevarlo a cabo la tarde previa a la Reunión SAR (27 de noviembre 2012, Hotel Eurobuilding) con una duración de 4h.

● Lugar: Círculo de Bellas Artes.

● Financiación a través de cuota de inscripción de 25 EUR por persona.

● Determinar programa y contenidos.

D.- CASOS PARA PUBLICAR EN REDAR.

● Coordinadoras -> Silvia Ramírez y Sara Hervilla

A determinar:

La edición de la revista ha cambiado, dejando de estar a cargo de SANED y pasando a ELSEVIER. Según Carlos Errando, director de la REDAR, SENSAR podría publicar casos clínicos (Incidentes) en la parte electrónica, la cual está  indexada, por lo que es util para currículum, pero no permitiría búsqueda en PUBMED. Como ventajas, no sería necesaria su revisión por editores aunque sí habría que mantener una estructura adecuada.

Queda pendiente madurar esta idea. Es objeto de debate la autoría del artículo (individual o como grupo), y la repercusión que la publicación de algunos incidentes pudiera tener sobre el número de comunicaciones: se postuló que pudiera tener un efecto negativo sobre el comunicante que viera hecho público (aunque de forma anónima) su incidente comunicado. Existe el precedente de los casos publicados en ASA newsletter con periodicidad de 1/mes desde octubre de 2007.

E.- PÁGINA WEB:

Es necesario potenciar la difusión (correo electrónico) y aportar contenidos facilitándolos a los web masters (Sonsoles Martín y Daniel Arnal).  Además, debemos potenciar la relación con SEDAR e incluir enlaces desde su página web.

F.- PROYECTOS FUTUROS:

Se proponen los siguientes proyectos para desarrollar en el futuro:

● Tutorial para comunicadores.

● Tutorial para analizadores.

● Curso de seguridad de mayor duración que el SAR Madrid (ampliar a 8h), tomando como referencia el curso de seguridad de la ESA.

● Reuniones periódicas para coordinación.

● Entrenamiento con simuladores.

● Kit de incidentes críticos: artículos relevantes actualizados y tutoriales.

5.- Se convocará la próxima reunión de SENSAR Madrid a mediados de Noviembre, para la presentación de los proyectos de coordinación en cada uno de los campos de trabajo previamente descritos.