SENSAR y la nueva Estrategia de Seguridad del Paciente 2025–2035: diez años para transformar la seguridad asistencial
El Ministerio de Sanidad sitúa el aprendizaje de los incidentes, la cultura no punitiva, los factores humanos y la gestión proactiva del riesgo entre las prioridades del Sistema Nacional de Salud.
La seguridad del paciente ya no puede limitarse a reaccionar cuando algo sale mal. El reto es anticiparse al daño, comprender por qué ocurren los incidentes y transformar cada experiencia en una oportunidad de mejora para todo el sistema sanitario.
Este es uno de los mensajes centrales de la nueva Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud 2025–2035, presentada por el Ministerio de Sanidad. Una hoja de ruta ambiciosa que sitúa la seguridad como una dimensión transversal de la calidad asistencial y reclama la implicación coordinada de administraciones, centros sanitarios, profesionales, sociedades científicas y pacientes.
Para SENSAR, esta Estrategia tiene una lectura especialmente relevante: muchas de sus prioridades conectan directamente con una trayectoria de más de 17 años dedicada a convertir los incidentes en aprendizaje, promover una cultura de seguridad y mejorar los sistemas de trabajo en anestesia y cuidados críticos.
El documento abre una década decisiva. Pero también ofrece la oportunidad de reconocer, consolidar y extender la experiencia de quienes llevan tiempo trabajando sobre el terreno.
Seis ámbitos en los que SENSAR tiene mucho que aportar
1. De notificar incidentes a transformar la práctica clínica
Notificar es el principio. Aprender y cambiar es el objetivo.
La Estrategia apuesta por consolidar los sistemas de notificación de incidentes como instrumentos de aprendizaje y mejora. Propone facilitar la notificación, analizar los acontecimientos, ofrecer retroalimentación a los profesionales, difundir recomendaciones y trasladar las lecciones aprendidas a los planes de seguridad.
Este planteamiento conecta con uno de los ejes fundamentales de SENSAR: impulsar un modelo en el que los incidentes no queden reducidos a experiencias individuales, sino que puedan convertirse en conocimiento compartido.
La notificación, por sí sola, no evita que un incidente vuelva a ocurrir. Su valor reside en lo que sucede después: analizar las circunstancias, identificar los factores contribuyentes, comprender las vulnerabilidades del sistema y proponer medidas preventivas.
La experiencia acumulada en el análisis de incidentes en el ámbito de la anestesia y los cuidados críticos ofrece una base relevante para seguir desarrollando este modelo de aprendizaje colectivo y trasladarlo a otros entornos asistenciales 1,2,3
2. Una cultura de seguridad que sustituye la culpabilización por el aprendizaje
No se trata de buscar quién se equivocó, sino de entender por qué el sistema permitió que ocurriera.
La Estrategia reconoce que el miedo a las consecuencias punitivas sigue siendo una barrera para la notificación de incidentes. Frente a ello, propone reforzar una cultura de seguridad basada en el pensamiento sistémico, la evaluación continua y la mejora de los procesos.
Este es uno de los principios que sustentan el trabajo de SENSAR: crear espacios en los que los profesionales puedan compartir incidentes, analizarlos y extraer conclusiones útiles sin convertir el error en una búsqueda automática de culpables.
Una cultura no punitiva no significa ausencia de responsabilidad. Significa distinguir entre la conducta individual y los factores organizativos, tecnológicos y humanos que condicionan la práctica clínica, para mejorar las condiciones en las que se presta la asistencia.
Sin confianza no hay notificación suficiente. Sin notificación, el sistema pierde oportunidades de aprender. Y sin aprendizaje, resulta mucho más difícil prevenir la repetición del daño 1, 9, 10
3. Factores humanos, liderazgo y trabajo en equipo: la seguridad empieza por cómo trabajamos
Los protocolos son necesarios, pero no bastan. La seguridad también depende de las personas, los equipos y las organizaciones.
La primera línea estratégica del documento se centra en la cultura de seguridad, los factores humanos y organizativos y la formación de los profesionales. Entre sus prioridades figuran el liderazgo clínico, el trabajo interdisciplinar y el desarrollo de competencias no técnicas, especialmente relevantes en el bloque quirúrgico.
La anestesia y los cuidados críticos constituyen entornos de alta complejidad, en los que es imprescindible tomar decisiones bajo presión, anticipar cambios clínicos, coordinar equipos y responder a situaciones inesperadas.
Por ello, la comunicación, la conciencia situacional, el liderazgo, la toma de decisiones compartida y la capacidad de adaptación no son habilidades accesorias: forman parte de las condiciones necesarias para una atención segura.
SENSAR cuenta con una perspectiva especialmente valiosa para contribuir a este ámbito, por su experiencia en el análisis de la influencia del factor humano en los incidentes y en la formación para entrenar las habilidades no técnicas y así evitar eventos adversos 3
El desafío que plantea la nueva Estrategia es trasladar esta cultura al conjunto de las organizaciones sanitarias y convertirla en una dimensión cotidiana del trabajo clínico.
4. Anticiparse al riesgo: pasar de reaccionar a prevenir
La seguridad más eficaz es la que evita que el incidente llegue a producirse.
La nueva Estrategia refuerza la gestión proactiva del riesgo mediante herramientas como los mapas de riesgos y el análisis modal de fallos y efectos (AMFE), complementando el análisis de los incidentes que ya han ocurrido.
Este cambio es esencial. Una organización segura no espera a que se produzca un daño para identificar sus vulnerabilidades. También se pregunta qué puede fallar, en qué circunstancias y qué barreras pueden evitarlo.
Combinar el análisis reactivo con la evaluación proactiva permite identificar riesgos antes de que se materialicen, revisar la eficacia de las medidas preventivas y reforzar la capacidad de los equipos para responder ante situaciones complejas.
SENSAR puede contribuir a consolidar esta visión integradora: por conocimiento derivado del análisis de incidentes para identificar riesgos, diseñar barreras y promover mejoras que puedan ser compartidas entre profesionales y centros sanitarios 5,6
El objetivo es avanzar desde una seguridad centrada en explicar lo sucedido hacia otra capaz de anticiparse, aprender y adaptarse.
5. Seguridad de la medicación: reducir los errores desde el diseño de los procesos
Los medicamentos de alto riesgo exigen sistemas de trabajo diseñados para prevenir errores, no solo profesionales que intenten evitarlos.
La Estrategia dedica una atención destacada a la seguridad de la medicación, con especial énfasis en los medicamentos de alto riesgo, las transiciones asistenciales, la estandarización de la preparación y administración y el análisis de los incidentes relacionados con su uso.
En anestesia, la administración de medicamentos de alto riesgo forma parte de la actividad clínica habitual. La complejidad de los procedimientos, la simultaneidad de tareas y la necesidad de tomar decisiones rápidas hacen especialmente importante diseñar procesos robustos y establecer barreras de seguridad eficaces.
La prevención requiere una aproximación integral: estandarización, identificación inequívoca, comunicación, organización del trabajo, tecnología y análisis de los incidentes.
La experiencia de SENSAR en seguridad perioperatoria permite aportar una perspectiva clínica especialmente relevante para abordar estos riesgos y favorecer que las recomendaciones de seguridad relacionadas con la prescripción y la administración de fármacos se traduzcan en cambios concretos en la práctica asistencial 4
6. Seguridad quirúrgica y eventos adversos graves: proteger al paciente, apoyar a los profesionales y aprender como organización
La seguridad quirúrgica no termina con un checklist. Y la respuesta a un evento adverso grave no puede terminar con su análisis.
La Estrategia propone reforzar el programa Cirugía Segura, mejorar las competencias no técnicas, estructurar las transferencias entre quirófano y Reanimación o UCI y avanzar hacia una mayor homogeneidad de los indicadores de seguridad del bloque quirúrgico.
La seguridad del paciente quirúrgico depende de un proceso completo, desde la preparación preoperatoria hasta la recuperación y la continuidad asistencial. La comunicación, la coordinación entre profesionales y la calidad de las transferencias son elementos esenciales de ese proceso.
A ello se suma una cuestión fundamental: la gestión de los eventos adversos graves. La Estrategia contempla protocolos de actuación, apoyo a las primeras y segundas víctimas, comunicación y transparencia, análisis de los acontecimientos y difusión anonimizada de las lecciones aprendidas.
Cuando ocurre un evento adverso grave, el paciente y sus allegados son los principales afectados, pero los profesionales implicados también pueden sufrir un impacto emocional y profesional profundo. Una respuesta madura debe atender a las personas, analizar lo sucedido y actuar sobre los factores que pueden evitar que vuelva a ocurrir.
En este ámbito, SENSAR publicó en 2015, a través de un grupo de trabajo, recomendaciones para la respuesta institucional ante un evento adverso, que recogen estos aspectos y promueven una respuesta estructurada orientada a la atención de las personas afectadas, el análisis de lo sucedido y el aprendizaje organizativo 7, 8
Las sociedades científicas, protagonistas de la implementación
La nueva Estrategia reconoce que sus objetivos no podrán alcanzarse únicamente mediante documentos, recomendaciones o iniciativas aisladas. Será necesaria la colaboración efectiva entre las administraciones, los centros sanitarios, los profesionales, las sociedades científicas y las organizaciones de pacientes.
Las sociedades científicas especializadas, entre las que se incluye SENSAR, pueden actuar como puente entre las prioridades estratégicas y la realidad asistencial: identificar riesgos relevantes, compartir experiencias, promover formación, facilitar el aprendizaje entre organizaciones y contribuir a que las recomendaciones se incorporen a los procesos clínicos.
Diez años para convertir la estrategia en resultados
La Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS 2025–2035 establece un marco ambicioso para avanzar hacia una asistencia más segura. Pero su verdadero impacto no se medirá por el número de objetivos formulados, sino por los cambios que consiga impulsar en la práctica clínica, en las organizaciones y en los resultados para los pacientes.
Para SENSAR, supone una oportunidad para reforzar una línea de trabajo que lleva años defendiendo: notificar para aprender, analizar para comprender, anticiparse para prevenir y compartir para mejorar.
La seguridad del paciente no se construye únicamente después de un incidente. Se construye cada día, en las decisiones clínicas, en la comunicación entre profesionales, en el diseño de los procesos y en la capacidad de las organizaciones para aprender.
SENSAR seguirá trabajando desde la anestesia y los cuidados críticos para que ese aprendizaje se convierta en prevención, que las recomendaciones se traduzcan en mejoras reales y que el conocimiento generado por unos profesionales pueda contribuir a evitar daños en otros pacientes.
Porque el objetivo último de una cultura de seguridad no es registrar lo que ha fallado. Es conseguir que cada vez falle menos.
