Boletín de noticias SENSAR – noviembre 2026
Seguridad del Paciente
en el Perioperatorio
Congreso SECA 2026: de lo invisible a lo prevenible
Gijón acogió del 14 al 16 de octubre el XLII Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial, con más de 900 profesionales y más de 800 comunicaciones bajo el lema «Valores que innovan. Calidad que transforma». Una de sus mesas, «De lo invisible a lo prevenible: señales débiles y predicción del riesgo clínico», planteó un cambio de enfoque: pasar de analizar incidentes ya ocurridos a reconocer los indicios que los preceden, como notificaciones, reclamaciones, indicadores y la experiencia de los pacientes. En el bloque quirúrgico, Daniel Arnal, anestesiólogo del Hospital Universitario Fundación Alcorcón y cofundador de SENSAR, repasó la evolución de la cultura de seguridad en anestesiología hacia la notificación no punitiva: la red alcanza más de 130 hospitales en España, Chile y Uruguay y ha registrado más de 25.000 medidas correctoras. También se presentó el proyecto europeo SAFEST, que evalúa recomendaciones de seguridad a lo largo de todo el proceso quirúrgico. La conclusión fue compartida: disponer de datos no basta; hay que interpretarlos y convertirlos en decisiones.
Cultura de seguridad · Notificación · SENSARDía Mundial de la Anestesiología: 180 años y la anestesia pediátrica como prioridad
El 16 de octubre se celebró el Día Mundial de la Anestesiología, que este año coincidió con el 180.º aniversario de la primera demostración pública de anestesia con éter. La Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos (WFSA) lo dedicó a su lema anual, «La anestesiología a lo largo del recorrido del paciente». En la víspera, la SEDAR reunió a la prensa sanitaria y presentó una guía de buena práctica en anestesia pediátrica, enviada al Ministerio de Sanidad y a las comunidades autónomas. Propone un año de formación específica en un hospital pediátrico para quienes atiendan a menores, sobre todo de tres años o menos, así como requisitos mínimos de material y seguridad en los centros. Su presidente, Javier García, recordó que un niño menor de un año tiene entre 10 y 20 veces más riesgo de morbimortalidad anestésica que un adulto sano, y precisó que Sanidad aún no ha avalado el documento.La sociedad insistió también en ampliar la residencia a cinco años de formación y en la valoración previa por anestesiólogos de todos los procedimientos que precisen sedación.
Anestesia pediátrica · Formación · Día MundialAgonistas GLP-1 y cirugía: menos complicaciones en un gran registro, pero sin causalidad demostrada
El congreso anual de la Sociedad Americana de Anestesiólogos reunió en San Diego, del 16 al 20 de octubre, varios trabajos con implicaciones directas para la seguridad. El más comentado analizó más de dos millones de adultos sometidos a cirugía electiva no cardiaca de más de una hora, de los que 145.610 tomaban agonistas del receptor GLP-1. Tras el emparejamiento por puntuación de propensión, el uso de estos fármacos se asoció a menor probabilidad de eventos cardiovasculares mayores (1,0 % frente a 1,1 %; OR 0,89) y de infecciones postoperatorias (OR 0,92). Los propios autores advierten que se trata de datos observacionales que no prueban causalidad. El matiz es importante: semanas antes, otro estudio con más de 47.000 pacientes asoció estos fármacos a más regurgitación y aspiración durante la anestesia. Para el anestesiólogo, el mensaje no cambia la práctica, pero sí el debate: el riesgo de vía aérea por el vaciamiento gástrico lento debe ponderarse frente a posibles beneficios sistémicos, y solo los ensayos aleatorizados podrán resolverlo.
GLP-1 · Vía aérea · Medicina perioperatoriaRelevos intraoperatorios de anestesia: la evidencia sigue sin cerrar el debate
Los relevos de anestesia durante la cirugía son frecuentes en intervenciones largas y complejas, y responden a la regulación de jornadas y a los modelos de turnos. Una nueva revisión sistemática y metaanálisis, publicada en Anesthesia & Analgesia y resumida por la APSF el 5 de octubre, incluyó 12 estudios de cohortes retrospectivos y un ensayo aleatorizado multicéntrico. El metaanálisis exploratorio de siete estudios, con casi 500.000 pacientes, no encontró una asociación estadísticamente significativa entre el relevo y la morbimortalidad postoperatoria compuesta; cuatro de esos estudios mostraban una asociación positiva y tres resultados neutros. Otros cuatro trabajos señalaron una tendencia hacia mayor mortalidad. El resultado contrasta con metaanálisis previos, que habían descrito un aumento del riesgo de hasta un 40 %. La lectura práctica es prudente: el relevo no es inocuo por definición ni peligroso en sí mismo; su seguridad depende de cómo se haga. La APSF publicó además, el 28 de octubre, la experiencia de un informe estructurado en la historia clínica electrónica para el traspaso del quirófano a la UCI.
Traspasos · Comunicación · MetaanálisisAuriculares en el quirófano: una distracción que se ha normalizado
El APSF Newsletter publicó el 22 de octubre una revisión sobre el uso de auriculares intrauditivos y dispositivos de conducción ósea por parte de los profesionales de anestesia durante la actividad quirúrgica. Los autores reconocen que los datos epidemiológicos son escasos, pero describen un uso creciente y analizan los motivos que lo explican: reducir el aburrimiento en fases estables, regular el estrés o mantener la concentración en jornadas largas. Frente a ello, señalan riesgos concretos: pérdida de señales auditivas tempranas como los cambios en el pulsioxímetro o las alarmas, peor comunicación con el equipo y menor conciencia situacional. Ilustran el problema con escenarios realistas, como una ventilación con mascarilla difícil en la que el primer aviso pasa desapercibido, o una petición urgente de sangre que hay que repetir mientras se retrasa la activación del protocolo de transfusión masiva. La recomendación es clara: priorizar la vigilancia y la comunicación, y reducir al mínimo el uso de estos dispositivos en el quirófano. Es un buen punto de partida para revisar las normas de cada servicio.
Factores humanos · Distracciones · Trabajo en equipoAnestesia más sostenible sin pérdida de seguridad
Un sistema sanitario de seis hospitales presentó en la ASA un análisis de 145.917 anestesias: al favorecer sevoflurano y anestesia intravenosa, reducir flujos de gas fresco y dar a cada anestesiólogo información sobre sus emisiones, la huella por anestesia bajó un 45 % y el gasto en anestésicos inhalados, casi un 40 %, sin más reintubaciones, despertares intraoperatorios ni náuseas.
ASA: nota de prensa (en inglés) →ENEAS II: el Ramón y Cajal dirige el estudio
La Comunidad de Madrid destacó el 13 de octubre que la dirección científica del mayor estudio de eventos adversos hospitalarios en España recae en el Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Comunidad de Madrid →HSSIB: derivaciones que desaparecen de las listas de trabajo
El organismo británico de investigación de incidentes alertó el 22 de octubre de que una función del sistema electrónico de derivaciones del NHS puede retirar derivaciones de las listas de trabajo sin aviso, y pidió a los centros revisar semanalmente esos registros. Un recordatorio de que los sistemas digitales también generan riesgos latentes.
Patient Safety Learning: resumen del informe (en inglés) →AEMPS: boletín de seguridad de medicamentos
La Agencia Española de Medicamentos publicó el 29 de octubre su boletín de agosto y septiembre, con nuevas comunicaciones y señales de farmacovigilancia.
AEMPS →Próxima cita
80th PostGraduate Assembly in Anesthesiology (PGA) · 11–14 de diciembre de 2026 · información
Fuentes consultadas
- Diario Sanitario. Apuesta por anticiparse en la seguridad del paciente. 16 de octubre de 2026. diariosanitario.com
- SECA. El XLII Congreso SECA reúne en Gijón a más de 900 profesionales. Octubre de 2026. calidadasistencial.es
- Europa Press / Infosalus. SEDAR reclama a Sanidad la regulación de la anestesiología pediátrica con un año de formación específica. 15 de octubre de 2026. infosalus.com
- HealthDay. ASA: Perioperative GLP-1 Receptor Agonist Use Tied to Better Outcomes After Elective Noncardiac Surgery. 28 de octubre de 2026. healthday.com
- Association Between Intraoperative Anesthesia Handover and Patient Morbidity and Mortality: a Systematic Review and Meta-Analysis. Anesth Analg. 2026 Aug 24. DOI: 10.1213/ANE.0000000000008269. PMID: 42644832.
- Brook K, Horn D, Rangrass G, Lobaugh L. Earbuds and Other Personal Auditory Devices in the Operating Room. APSF Newsletter. 2026;41:e2026N024. DOI: 10.66881/apsf.2026N024
- American Society of Anesthesiologists. Greener Anesthesia Cuts Operating Room Emissions in Half, Slashes Anesthetic Costs Nearly 40%. 18 de octubre de 2026. asahq.org
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