GATIV publica recomendaciones a propósito del caso SENSAR A propósito de una entrada que se publicó sobre “Programación errónea de una bomba de TCI. Caso SENSAR del trimestre” GATIV aprovecha la oportunidad para revisar algunas recomendaciones de uso en la Técnica de TIVA-TCI que pueden servir para mejorar el rendimiento de ésta técnica y evitar errores…
Se presenta un caso comunicado en la base de datos de SENSAR (ww1.sensar.org), describiendo el incidente ocurrido en una cirugía cardiaca, el análisis de sus causas, así como las medidas de mejora que se implementaron para intentar evitar incidentes similares en el futuro y fomentar la cultura de seguridad en la organización.
Presentamos un caso real comunicado en SENSAR. Se trataba de un paciente que acudió a quirófano para ser intervenido de una fractura nasal. Se procedió a la monitorización electrocardiográfica, descubriéndose que el paciente presentaba una fibrilación auricular no conocida previamente. Pese a ello no se suspendió la intervención al tratarse de una cirugía no diferible.
El caso que publicamos a continuación pertenece a una serie basada en incidentes reales del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Los incidentes, comunicados de forma anónima confidencial y voluntaria al mencionado sistema, son seleccionados por los diferentes grupos de análisis por su singularidad y las posibilidades de aprendizaje que ofrecen.
El presente caso que publicamos a continuación pertenece a una serie basada en incidentes reales del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR).
Basado en un incidente real, inaugura una serie de publicaciones trimestrales de casos de SENSAR. Los incidentes, comunicados de forma anónima confidencial y voluntaria al mencionado sistema de comunicación de incidentes serán seleccionados por los diferentes grupos de análisis por su singularidad y las posibilidades de aprendizaje que ofrezcan.
