La utilización de sistemas de administración con conexiones diferenciadas e incompatibles entre sí es una de las medidas dirigidas a evitar errores de administración que viene desarrollándose internacionalmente y lideradas por diversas organizaciones e instituciones que trabajan para la Seguridad del Paciente. La Joint Commission es una de ellas y nos alerta sobre la nueva incorporación de éstos sistemas en nuestro entorno.
El presente caso que publicamos a continuación pertenece a una serie basada en incidentes reales del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR).
Tras muchas quejas y solicitudes por parte del Instituto para el Uso seguro del Medicamento (ISMP España) a lo largo de casi 10 años a las que más recientemente se adhirió SENSAR el proveedor está proporcionando ampollas con un etiquetado diferenciador
En SENSAR nos hacemos eco de una nueva publicación en la que se evalua en clínica un nuevo sistema multimodal de vigilancia y administración de medicación que incluye muchas de las medidas propugnadas: orden del espacio destinado a medicación, jeringas precargadas, identificación por texto y color, lectura automática y con voz de la medicación, registro automático de medicación en la gráfica de anestesia, etc.
ISMP-España ha llevado a cabo un estudio para la elaboración de un listado de medicamentos similares, mediante la estrategia de Letras Mayúsculas Destacadas, con la idea de facilitar y estandarizar prácticas de seguridad enmarcadas en un conjunto de medidas de etiquetado de seguridad ya recomendadas por SENSAR, ISMP-España y la SEDAR.
El pasado 12 de Marzo, en la asamblea de la SEDAR, la Junta Directiva de dicha sociedad científica introdujo en el orden del día la aprobación de las Recomendaciones para el etiquetado de medicación en anestesia como recomendaciones oficiales de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y terapéutica del Dolor. Las recomendaciones, una vez introducidas…
Tras la publicación de las «Recomendaciones de etiquetado de la medicación anestésica» varios Hospitales han solicitadio información sobre proveedores. Por otra parte en estos dias hemos conocido también otro proveedor por lo que aportamos la información de la que disponemos actualmente
Coincidiendo con la publicación por parte de SENSAR e ISMP-España de unas recomendaciones de etiquetado de medicación en las áreas quirúrgicas, la Patient Safety Agency (PSA de la European Society of Anesthesia (ESA) nos ha hecho llegar la siguiente encuesta.
Los errores de medicación, junto a los de equipamiento, son muy frecuentes en las series de incidentes en anestesia. SENSAR y el ISMP-España han elaborado recomendaciones al respecto que se ofrecen a partir de hoy en las páginas web de ambas entidades.
A raíz de un incidente comunicado en el que se refiere haber administrado por error naloxona creyendo haber cargado atropina en una inducción de una anestesia general, el grupo de incidentes del Hospital Universitario Fundación Alrcorcón (HUFA) hemos revisado cuántos incidentes de medicación equivocada se habían comunicado a SENSAR en 2010.
