Una apuesta firme por la seguridad clínica

Coincidiendo con la celebración del Día Mundial de la Seguridad del Paciente, este 17 de septiembre de 2021, el Hospital Universitario de Jerez de la Frontera ha formalizado su adhesión a la plataforma SENSAR, el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación.

Desde su origen en 2009 con 16 hospitales, SENSAR ha crecido progresivamente, asumiendo un liderazgo en el panorama nacional e internacional de la Seguridad del Paciente. Esta incorporación supone un hito histórico, ya que con esta incorporación se ha alcanzado un total de 100 hospitales españoles, a los que se suman otros 12, de Chile y Uruguay.

A nivel local, la incorporación del Hospital de Jerez supone un símbolo, ya que es un paso más hacia la gestión del cambio que este hospital está llevando a cabo en los últimos años. En palabras de Lourdes García González, subdirectora médica, “nuestro hospital tiene puesto el foco en el desarrollo de una Cultura de Seguridad moderna, y tiene la suerte de contar con grandes profesionales muy motivados y con grandes capacidades que pueden imprimir una inercia definitiva a este movimiento. Estoy segura de que este sistema será muy útil, una herramienta adicional a las que estamos implementando”.

La organización SENSAR se alinea con los objetivos del centro hospitalario que pretende instaurar una Cultura de Seguridad que asuma el error como algo inherente al comportamiento humano y como fuente de aprendizaje, acorde con las directrices internacionales en esta materia.

A partir del sistema de análisis PITELO de SENSAR, los profesionales podrán comunicar desde cualquier acceso online circunstancias que disminuyen el margen de seguridad del paciente y que pueden suponerle un daño real o potencial. Estos registros son anónimos y voluntarios, y lejos de tener un ánimo punitivo, pretenden canalizar el aprendizaje a través del error.

Para adaptarse a los nuevos tiempos, la organización SENSAR ha reforzado los mecanismos de seguridad de la plataforma y además ha implementado una versión de comunicación EXPRÉS para reducir el tiempo invertido en cada comunicación. El registro de incidentes es anónimo y puede hacerse a través del enlace sensar.org. El hospital dispone de una clave genérica para todos los usuarios, mientras que los analizadores locales, formados específicamente en análisis de sistema, disponen de una clave personal.

PITELO es el acrónimo que estructura un análisis sistemático de los factores implicados en los incidentes críticos para evitar su repetición: el propio paciente, el individuo o profesional en contacto con el paciente, la tarea que desempeñan, el equipo humano, el lugar de trabajo o la  organización.

Se refuerzan las barreras de seguridad proponiendo medidas de mejora concretas. La mayoría de ellas persiguen aumentar el grado de consciencia y reforzar el aprendizaje de la organización frente al aprendizaje individual. Algunos ejemplos de medidas propuestas tras el análisis son: alertas inmediatas, reuniones o comunicaciones, difusión a través de sesiones clínicas de los análisis realizados, desarrollo de protocolos nuevos o modificación de los existentes, entre otras. Alejandro Garrido, vicepresidente de SENSAR y coordinador de incorporación de hospitales ha recalcado que “lo más importante es ser conscientes del momento que vive cada organización y no desesperar en el intento de mejora; conocer los actores implicados y los recursos disponibles a intentar dar el siguiente paso hacia la consecución de ese objetivo. En ese camino, es fundamental da retroalimentación al profesional que invierte tiempo en comunicar, que le llegue algún eco de su esfuerzo en forma de cambio”.

La jornada ha arrancado con una sesión plenaria de carácter multidisciplinar de la que han participado miembros de los equipos de enfermería, cirugía y anestesia, incluyendo residentes, así como miembros de la dirección y de la comisión de seguridad hospitalarias. El grupo de analizadores locales estará coordinado por Ana Moreno, anestesióloga del centro e integrado por Sagrario Rodríguez y Carmen Villagrán, ambas DUEs, Alejandro Bolaños, anestesiólogo y Rosa Pernas, jefa de servicio de Anestesiología y Reanimación, quien aportará además la capacidad ejecutiva para la puesta en marcha de las medidas consensuadas.

Se han realizado las primeras comunicaciones y análisis de sus propios incidentes, y se ha trabajado para replicar la estructura local imbricada en la red de trabajo nacional e internacional, que engloba 5 líneas estratégicas:  aprendizaje a partir de incidentes (PITELO), docencia en Seguridad del Paciente, innovación, investigación y difusión, y por último, redes de trabajo. Se ha finalizado la jornada de formación celebrando el entusiasmo del grupo local y de la institución hospitalaria, que hace una apuesta firme por la Seguridad de los Pacientes, en una búsqueda continua de la excelencia.