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Programación errónea de una bomba de TCI. Caso SENSAR del trimestre

Se presenta un caso comunicado en la base de datos de SENSAR (ww1.sensar.org), describiendo el incidente ocurrido en una cirugía cardiaca, el análisis de sus causas, así como las medidas de mejora que se implementaron para intentar evitar incidentes similares en el futuro y fomentar la cultura de seguridad en la organización.

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Alerta de la Joint Commission sobre los sistemas No Luer

La utilización de sistemas de administración con conexiones diferenciadas e incompatibles entre sí es una de las medidas dirigidas a evitar errores de administración que viene desarrollándose internacionalmente y lideradas por diversas organizaciones e instituciones que trabajan para la Seguridad del Paciente. La Joint Commission es una de ellas y nos alerta sobre la nueva incorporación de éstos sistemas en nuestro entorno.

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SENSAR mejora la comunicación entre comunicador y analizador de incidentes

En la última actualización de ANESTIC, la herramienta de comunicación de incidentes, se ha implementado, entre otras mejoras importantes, una nueva pestaña en el formulario de análisis con el objetivo de que los comunicadores de incidentes puedan transmitir mensajes a los componentes del grupo de análisis de su hospital sin romper el anonimato.

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Curso de Seguridad del Paciente en Anestesiología 2014

SENSAR, en colaboración con el Hospital virtual Valdecilla, anuncia la apertura de matrícula para la edición de 2014 (3ª edición). El Curso pretende alcanzar una visión integral entre las habilidades clínicas y las no técnicas en la resolución de crisis y su relación con los factores latentes del sistema que pueden haber contribuido al evento con la posible participación de la mayor parte de los actores implicados: Especialistas en anestesia, críticos, urgencias y especialidades quirúrgicas y enfermeras con experiencia en dicho entorno.

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Acreditación de “Hospital activo en SENSAR, Hospital Seguro” 2013-2014

La Acreditación de Hospitales activos en SENSAR representa una forma de reconocer a los hospitales “activos” en el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR), y destacar el empleo de esta herramienta para el aprendizaje y puesta en marcha de medidas correctoras.

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Fibrilación auricular inesperada al monitorizar en quirófano. Caso SENSAR del trimestre

Presentamos un caso real comunicado en SENSAR. Se trataba de un paciente que acudió a quirófano para ser intervenido de una fractura nasal. Se procedió a la monitorización electrocardiográfica, descubriéndose que el paciente presentaba una fibrilación auricular no conocida previamente. Pese a ello no se suspendió la intervención al tratarse de una cirugía no diferible.

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Conferencia del Dr. Emery Brown “Impacto de la Anestesia y Sedación en el cerebro

Los pasados 9 y 10 de abril tuvieron lugar en Madrid y Baarcelona sendas conferencias del Dr. Emery Brown con el título “Impacto de la Anestesia y Sedación en el cerebro. Monitorización cerebral mediante el EEG procesado-Implicaciones en Quirófano y Cuidados Críticos” organizada por SENSAR, SAR Madrid y la SCART y bajo el patrocinio de Masimo con gran éxito de asistencia.