Programación errónea de una bomba de TCI. Caso SENSAR del trimestre
Se presenta un caso comunicado en la base de datos de SENSAR (ww1.sensar.org), describiendo el incidente ocurrido en una cirugía cardiaca, el análisis de sus causas, así como las medidas de mejora que se implementaron para intentar evitar incidentes similares en el futuro y fomentar la cultura de seguridad en la organización.